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La 229 e poi il 517, tra i numeri il difficile rapporto tra medici ospedalieri ed universitari La professione medica si compone di molte specialità che in sinergia assicurano la globalità delle cure ai cittadini Italiani. Nell’ambito delle diverse competenze i livelli di assistenza si integrano. La strada naturale del paziente procede dal medico di medicina generale al consulto dello specialista ambulatoriale sino al trattamento medico, integrato e plurispecialistico, fornito dalle cure ospedaliere. Su questa realtà, teoricamente sinergica, inseriamo l’attività assistenziale prestata nel S.S.N. dai colleghi medici Universitari che svolgono come primo fine una attività didattica. Tale percorso logico evidenzia come l’attività universitaria sembra non collocarsi naturalmente nella catena assistenziale, ma vi si inserisce richiedendo un’implementazione, per poter dare spazio alla complementare attività clinica che caratterizza il ruolo del medico d’Ateneo. Questa condizione , come in un sistema informatico complesso, necessita di un’interfaccia di dialogo, per la corretta integrazione delle parti. Normalmente è costituita da complessi riferimenti normativi che operano in forma di convenzione stabilendo il rapporto tra Università ed enti del S.S.N. La diversa finalità degli Atenei si realizza in Italia, diversamente da altri paesi, con la dipendenza dei colleghi medici universitari a da un diverso ministero. Il differente status giuridico concorre da sempre a complicare l’integrazione delle loro funzioni con quelle del Servizio Sanitario Nazionale. Le diversità giuridiche, organizzative e di obiettivi devono però trovare una soluzione che crei un fattivo connubio con il S.S.N. perché è universalmente riconosciuto che l’attività di insegnamento della medicina sia naturalmente inscindibile dalla attività assistenziale. L’ attuale tendenza ad un insegnamento che assicuri non solo una docenza “ex catedra” ma un ottimale rapporto tutoriale tra studenti e docenti necessita di organici professionali molto ampli e di volumi prestazionali elevati, per assicurare una attività pratica che rientri nell’ambito delle direttive comunitarie. Non è possibile pensare di assicurare un insegnamento di qualità solo utilizzando le risorse afferenti esclusivamente alle realtà degli Atenei. L’integrazione degli enti e dei dipendenti del S.S.N. è quindi una necessità inderogabile. Ma allora se da un lato assume valore di postulato l’inscindibilità dell’insegnamento dalla pratica clinica dell’ assistenza per i medici universitari, dall’altro è oggi necessario riconoscere tale stesso valore all’attività dei colleghi ospedalieri e del territorio ( perché il medico è prevalentemente del territorio ! ) quando vengono coinvolti nella formazione universitaria. Oggi si pensa di realizzare questa nuova realtà con la strutturazione degli Ospedali d’Insegnamento, costituiti secondo il D.lg. 517 del 21 dicembre 1999 dai presidi ospedalieri nei quali insiste la prevalenza del corso di laurea in medicina e chirurgia. Tali strutture si affiancano ai già noti Policlinici Universitari a gestione diretta. Tuttavia il D.lg. 517 è ancora ben lontano dall’ essere applicato. La materia che tale atto legislativo regola risentirà inoltre notevolmente del conflitto politico in corso per l’ elaborazione della stesura degli appositi protocolli di intesa tra Regioni e Università a cui dovranno poi rimettersi le applicazioni aziendali. Pur essendo “in fieri” l’applicazione normativa di queste realtà, l’insegnamento universitario prosegue, come i doveri assistenziali dei medici d’Ateneo in collaborazione con le Aziende e gli obblighi di insegnamento. Prosegue anche la ricerca e l’attività tutoriale e d’insegnamento dei colleghi dipendenti dal S.S.N. negli ambiti universitari. Ciò necessita la costruzione di forme di collaborazione propedeutiche all’applicazione del citato D.Leg. utili per ridurre i conflitti che si formano in condizioni di vacanza legislativa. Il difficile rapporto Università/S.S.N. trova una giusta comprensione nel timore della maggioranza dei medici del S.S.N. di vedere le loro carriere limitate, e gli spazi operativi di lavoro ridotti, dalla minoranza numerica dei colleghi universitari che operano soprattutto nell’ambito dei posti apicali. Nello stesso tempo gli Atenei dovendo assicurare il loro fine didattico istituzionale con uno status di minoranza di risorse professionali e territoriali ha effettivamente bisogno di una grande autonomia, e ciò sembra richiedere l’occupazione dei posti apicali della dirigenza medica, pur operando in strutture non proprie ma in convenzione con il S.S.N. La conflittualità tra le parti è quindi cosa nota e difficile da superare; ancor più nella realtà odierna, dove le Aziende devono operare nel rispetto dei limiti di bilancio e degli obiettivi. Sono note le difficoltà che si riscontrano nelle Aziende in cui opera una presenza universitaria, dove si tendono a prolungare i tempi delle degenze per le necessità della ricerca finalizzata, con ovvio incremento dei costi. Il decreto 31.7.1997 riconosce tale situazione e prevede che a tali strutture la Regione provveda ad integrare i maggiori costi affrontati per i fini didattici, corrispondendo una maggiorazione percentuale dell’attività assistenziale nell’ambito di un incremento 3/8 % del fatturato. Ritengo personalmente tale percentuale insufficiente al reale ripiano dei maggiori costi sostenuti. Infatti se ci rivolgiamo ad altre realtà dove sistemi simili sono già operativi da tempo, troviamo forme di perequazione ben più consistenti, come in USA, dove le strutture equivalenti ai nostri Ospedali d’Insegnamento ricevono una maggiorazione del valorizzato di ca. il 40% del fatturato. Se da un lato sulla integrazione economica esiste una diversità di pensiero sulla congruità della doverosa integrazione, dall’altro si concorda sulla evidente necessità di tale istituto. Purtroppo poca risonanza viene data al riconoscimento formale e sostanziale della attività didattica dei medici del S.S.N., e ritengo del tutto inappropriati o meglio quasi inconsistenti sia i principi sia gli strumenti di integrazione disponibili per tale obiettivo. Infatti, spesso l’impegno dei medici dipendenti dal S.S.N. finalizzato allo svolgimento di ricerca e didattica è quasi sempre sottovalutato, tanto che il coinvolgimento mentre è sempre sostanziale, di fatto, risulta invece del tutto formale quanto a peso istituzionale, pur essendo indispensabile. Se si vuole superare lo stato attuale di conflittualità tra le parti, nell’interesse del comune ben operare, bisogna che l’integrazione università/S.S.N. preveda che tutto il personale sia soggetto alle medesime regole e ai medesimi diritti e doveri poiché opera in sinergia seppure con funzioni diverse. La collaborazione dovrà essere tanto fattiva che il coinvolgimento negli obiettivi sia didattici che di assistenza non sia solo formale ma reale. E’ auspicabile che ovunque si sviluppi un integrazione tra Ateneo e S.S.N. operi una Commissione Paritetica per la gestione dei rapporti convenzionali dotata di reali poteri di arbitrato fra le parti e che rispetti la distribuzione proporzionale dei ruoli professionali coinvolti nel rapporto istituzionale. Il richiamo all’etica e al giusto modo di collaborare nell’ambito della disciplina ordinistica deve comunque essere il fattore che permetta di superare tutto ciò che ogni spazio normativo non potrà mai puntigliosamente regolare. Principi del D.L. 517 del 21 dicembre 1999.
Marcello Costa Angeli Milano li 31.03.2001 |
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