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E.B.M. – Linee guida e
protocolli – Vantaggi o rischi per la professione ? Non sono un esperto di E.B.M. né un amante delle
linee guida e dei protocolli diagnostici e terapeutici. Sono insofferente ad ogni forma di coercizione. Non amo la gerarchia. Non amo la burocrazia. Non mi piacciono gli sportelli con un vetro antiproiettile che mi divide dal mio simile. Mi piacciono le leggi che non mi insegnino ciò che si deve fare ma che indicano ciò che è vietato fare per la difesa del singolo e della collettività. Dico questo per essere accusato subito di essere di
parte. Dalla parte della libertà, in difesa dell’individualità, della
responsabilità, dell’affermazione della professionalità come summa della
conoscenza e dell’esperienza individuale in cui l’elaborazione del sapere si
integra con bagaglio culturale, temperamento, idealità, etica ed empatia con il
paziente. Non sono tuttavia chiuso alle novità, anzi amo le
cose nuove e sperimentali, le teorie più azzardate e futuribili, le speranze ed
anche le illusioni. Non mi pongo in modo precluso e preconcetto alle nuove
proposte ma…dubito, fortemente dubito
di ogni cosa che possa ridurre libertà di scelta, di pensiero, di azione
e di coscienza. In questa veste voglio analizzare lo stato attuale
della medicina che sta progressivamente cambiando sotto la spinta di nuove linee
di pensiero. Partono da giusti concetti di ricerca della qualità dell’atto
medico, ma rischiano di essere
utilizzate per trasformare la professione in un mestiere e così
inaridire lo spazio fertile della medicina in una serra, più attenta al
profitto e confinata in spazi artificiali. Vediamo quali potrebbero essere gli aspetti
pericolosi percepiti da uno spirito libero e critico delle
note << linee guida >>. 1)
Le linee guida possono ingenerare l’illusione che esista sempre e
comunque una singola risposta a problemi complessi. Sappiamo invece che ciò non è vero. Ancora non siamo riusciti a trasformare la medicina in scienza esatta. Non solo sappiamo di sapere poco, ma sappiamo anche che quel poco che conosciamo subisce continue variabili individuali e geografico-culturali per cui linee guida validabili per un ambiente non possono essere regole applicative ugualmente utili in altre aree. Possono anche rappresentare scogli in cui il mare delle idee si infrange, elementi di fissità in cui rischiano di sclerotizzarsi schemi e comportamenti che sempre di più in una medicina in cui regna il << terzo pagante >> la competizione amministrata della sanità fa da padrone. Il processo decisionale del medico e del paziente rischia di essere ingessato da decisioni di diverso carattere in cui la E.B.M. ben si presta a fare da riferimento. 2)
Le linee guida, comunque considerate, di certo tendono a descrivere la
pratica medica come un processo decisionale di tipo formale e razionale da
applicare sull’individuo. Negano
il carattere sociale dell’intervento medico che non trova spazio nei
ragionamenti della clinica basata sulle prove di evidenza. Tale inaridimento
della medicina confligge pesantemente con i postulati etici su cui si fonda la
professione. Non solo; tutti concordano che << un libro di ricette mediche
>> non rappresenta il modo
migliore di tutelare gli interessi dei pazienti. A ciò va aggiunto che la
stessa adesione alle raccomandazioni E.B.M. di per se, rappresenta una pressione
sui pazienti sufficiente a ridurre la sensibilità alle autonome preferenze ed
alle proprie libere necessità. 3)
La necessità semplificativa e di linearità e didattica delle linee
guida implicano di tralasciare tutte
quelle informazioni e gli interventi che sono difficili sia da quantificare che
esplicitare e che quindi vengono perduti in tale processo.
In
tale modo otteniamo uno svilimento clinico dell’atto professionale che in nome
di un razionale collettivo e ubiquitario ben si presta soprattutto all’uso
assicurativo e risarcitivo. Viceversa ingenerano una falsa sensazione di
sicurezza in chi le ottempera, senza porsi in forma critica sugli eventi, certo
che così facendo si libera in primis di ogni responsabilità. In tal modo si
sostituisce la responsabilità della cura verso il paziente con l’ossessivo
allontanamento della propria responsabilità, scaricata dal rispetto degli atti
formali da terzi codificati. Un tale processo rappresenta una svolta epocale del
rapporto medico/paziente. 4)
Ma quanto << è umano >> o << disumano >>
allontanarsi da una linea guida per prescrivere un intervento o un trattamento
poco costoso e non dannoso per dare a un paziente una qualche speranza
sapendo che non esistono evidenze empiriche della sua efficacia ?? E’ questo un problema
che la E.B.M. non potrà mai risolvere. Di certo l’Etica è quanto di più
difficile da codificare nei canoni della medicina basata sull’evidenza che pur
rappresentandola negli scopi di fatto non ne tiene conto nei risultati. Senza
contare che è accettato che nella migliore delle ipotesi solo un 20% dei casi
è disponibile una evidenza basta su trial clinici randomizzati. Esiste quindi
l’80% delle situazioni mediche che esula da un applicativo di tali concetti e
che anche nel 20% dei casi in cui esistano dei dati utilizzabili, solo una quota
parte degli stessi sarebbero poi in pratica utilizzabili nella pratica clinica. 5)
E come inquadrare l’uso del << placebo >> nelle evidenze
empiriche della E.B.M. ?? non è forse anche questa Medicina ?? E il placebo non è che la punta di un iceberg di tutta la patologia, quale quella psichiatrica e associata, le cure palliative e le patologie neonatali, in cui i cultori della materia riconoscono le difficoltà applicative della E.B.M. per le evidenti difficoltà sia etiche sia di effettuazione di trial clinici con validi disegni sperimentali e appropriati gruppi di controllo. 6)
Di certo sappiamo che la E.B.M. ben si presta a fini collettivi la cui
utilità per il singolo paziente è invece tutta da dimostrare.
Infatti
nessuno può negare che nella discrezionalità professionale dei medici esistono
anche comportamenti discriminatori per cui trattamenti di diverso costo o utilità
possono essere prescritti in relazione alla tipologia del paziente e per esempio
dell’età del paziente. Sono forme di scelte professionali. L’applicativo di
tale situazioni in un contesto E.B.M. generalizzerebbe tali peculiarità
rappresentando un metro giustificativo di scelte governative la cui giustizia
distributiva rappresenterebbe un grande problema etico. Questo anche perché la
ricerca ( anche e soprattutto E.B.M. ) è fondamentalmente finanziata dalle case
farmaceutiche. L’indirizzo stesso della ricerca è quindi sbilanciato verso ciò
che è utile solo alle case farmaceutiche. Nulla prova che il miglior
trattamento farmacologico si possa identificare con la migliore assistenza incentrata sul paziente. Nello
stesso modo la stessa E.B.M. potrebbe
in tal senso essere individuata come il consolidamento di posizioni
avvantaggiate di studio su interventi acuti di alta tecnologia a spese della
qualità globale dell’assistenza la cui valutazione non coinvolge le risorse
viceversa impiegate su altri versanti. E.B.M. quindi come discriminazione alla
fonte e non più quindi come processo che vorrebbe ridurre parzialità e
pregiudizi dei medici nei confronti di trattamenti inefficaci e obsoleti. L’elenco delle domande e dei dubbi senza risposta
certamente può essere
ampliato da ognuno di noi. Io non sono chiuso all’uso della medicina
basato sulle evidenze di cui apprezzo fondamenti e finalità, di cui però
voglio essere fonte di governo e non fonte governata. Di certo la nostra
categoria deve stare attenta a non cedere a meccanismi d’obbligo la cui natura
e origine non ha né fondamenti chiari né implicazioni di governo altrettanto
chiare. Va bene il nuovo e il meglio ma da applicare quando vi sia unanimità di
consenso e certezza di miglioramento sopratutto quando il prezzo da pagare sia
la libertà di curare e l’etica della professione. Marcello Costa Angeli
A cura di Marcello Costa Angeli Milano li 21.5.2002 |
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