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Ancora sulla EBM per pensare un po’….con l’aiuto di un collega medico di medicina generale..
A cura di Marcello Costa Angeli
Ho ricevuto molti stimoli sul tema della Medicina Basata sulle Evidenze. Ripeto che io non sono un esperto, e mi colloco tra coloro che stanno a vedere. Questo mi rende più umano, più simile forse a tutti noi; tra coloro che pensano più ai malati che alle teorie su cui dobbiamo basare i nostri passi per ben curare i malati. Continuo a credere che ci sia una gran differenza tra fare, pensare, filosofare, insegnare ecc. ecc. Un detto spiritoso ma forse non privo di saggezza, e che era in auge ai tempi d’oro del mio liceo recitava che : ……chi sa fa Chi non sa fare insegna. Chi non sa fare e non sa insegnare dirige. Chi non sa fare, insegnare, dirigere, controlla. Chi non sa fare, insegnare, dirigere, controllare, presiede. Chi non sa fare,insegnare,dirigere,controllare e presiedere, rappresenta. Chi no fa tutto questo fa le leggi e chi non fa le leggi ma le promulga è il presidente della repubblica. Credo che in tale metafora ci sia la realtà della molteplicità delle capacità umane e delle diversità. Questo sposa bene con un altro detto attribuito a Confucio che raccontava di una moltitudine di ciechi che si misero a palpare un elefante. Ognuno lo rappresentò secondo la parte con cui era venuto a contatto ma nessuno lo disegnò veramente come era fatto. Questo ci rappresenta bene il fatto per cui ognuno di noi vede le cose dalla sua ottica e nulla vale che vi possa essere una interpretazione comune delle cose, che comunque vengono mediate dalle singole esperienze dei personaggi coinvolti. Io in questo sono fra i più che osservano ogni giorno i risvolti pratici della rivoluzione medica targata EBM e ne sono sempre più spaventato più che attratto. Forse un giorno mi convincerò del contrario, ma per ora le mie esperienze su tale materia e sulle sue applicazioni pratiche, come le linee guida e i protocolli clinico/terapeutici sono deludenti quanto alla loro applicazione sul campo. Ritengo utile a tal proposito riflettere su alcune considerazioni assunte dai discorsi fatti sull’argomento con un collega in una lista di discussione medica ( internet in questo è veramente una miniera di esperienze ). Il collega dice: ……Si
certo, purtroppo l'EBM e' stata calata da noi in un contesto culturale
Pensa solo, per fare un esempio, che la
Questo e' l'esempio classico che dimostra che seguire rigidamente le linee Il
guaio poi e' che il nostro apparato amministrativo-organizzativo soffre di A questo discorso, prima di continuare con il difficile, aggiungerei le note di POPPER sull’errare che se pur debolmente collegata alla EBM tuttavia affronta la tematica dell’adeguamento continuo delle nostre conoscenze.
POPPER: 10 TESI SULL'ERRORE IN MEDICINA 1-La nostra presente conoscenza congetturale supera di gran lunga ciò che una persona può sapere; anche nella propria specifica specialità. Essa cambia rapidamente e radicalmente, e soprattutto non per accumulazione ma per correzione di dottrine e idee sbagliate. Perciò non possono esserci autorità. Possono esserci, ovviamente, scienziati migliori o peggiori. Più spesso, il migliore scienziato sarà il più consapevole dei propri limiti. 2-Siamo fallibili ed è impossibile per chiunque evitare tutti gli errori, anche quelli evitabili. La vecchia idea che dobbiamo evitarli va cambiata. E' sbagliata e ha portato all'ipocrisia. 3-Ciononostante, rimane il nostro lavoro evitare gli errori. Ma per farlo dobbiamo riconoscere la difficoltà. E' un compito nel quale nessuno riesce pienamente, neanche un grande scienziato creativo che è guidato, ma piuttosto spesso sviato, dall'intuizione. 4-Gli errori possono essere nascosti nelle nostre teorie più sperimentate. E' responsabilità del professionista cercare questi errori. In questo egli può essere grandemente aiutato dalla proposta di nuove teorie alternative. Dovremmo diventare, così, tolleranti verso quelle idee che divergono dalle teorie dominanti del giorno, e non dovremmo aspettare finché quelle teorie cadono in disgrazia. La scoperta che una teoria ben sperimentata e confermata, o una procedura comunemente usata, sono sbagliate, può essere la scoperta più importante. 5-Per tutte queste ragioni, il nostro atteggiamento verso gli errori deve cambiare. E' qui che deve cominciare la riforma etica. Poiché questa vecchia abitudine conduce a nascondere i propri errori e a dimenticarli il più presto possibile. 6-Il nostro nuovo principio dev'essere imparare dai nostri errori , così che possiamo evitarli in futuro; questo dovrebbe avere la precedenza sull'acquisizione di nuove informazioni. Nascondere gli errori dev'essere considerato come un peccato mortale. Alcuni errori sono inevitabilmente smascherati, per esempio, operare un paziente sbagliato o asportare un arto sano. Benché il danno possa essere irreversibile, lo smascheramento di tali errori può insegnare ad adottare misure di prevenzione. Altri errori , alcuni dei quali magari altrettanto deplorevoli, non sono così facilmente smascherati. Ovviamente quelli che li hanno commessi, possono non desiderare di portarli alla luce, ma altrettanto ovviamente potrebbero non nasconderli dal momento che dopo analisi e discussione, cambiare le procedure può prevenire la loro ripetizione. 7-E' quindi compito nostro cercare i nostri errori e indagarli pienamente. Dobbiamo allenarci ad essere auto critici. 8-Dobbiamo riconoscere che l'autocritica è meglio, ma che tale critica da parte degli altri è necessaria e particolarmente preziosa se essi affrontano il problema da una diversa base culturale. Dobbiamo perciò imparare ad accettare gentilmente, e anche con gratitudine, la critica da parte di coloro che attirano la nostra attenzione sui nostri errori. 9-Se siamo noi che attiriamo l'altrui attenzione sugli errori altrui, dovremmo ricordarci di errori simili che noi abbiamo fatto. Dovremmo tenere a mente che errare è umano e che i più grandi scienziati commettono errori. 10-La critica razionale dovrebbe mirare a definire errori chiaramente identificati. Dovrebbe contenere le ragioni ed essere espressa in una forma che sia la possibilità della sua confutazione. Dovrebbe rendere chiaro quali ipotesi sono state messe in dubbio e perchè. Non dovrebbe contenere insinuazioni, semplici osservazioni, o solo valutazioni negative. Dovrebbe essere ispirata dallo scopo di giungere più vicino alla verità; e per questa ragione dovrebbe essere impersonale.
E dopo questa pillola di filosofia pratica merita di ritornare ad un altro pezzo dei temi affrontati dal collega sulla EBM, sempre sulla lista di discussione, che trovo molto interessante:
Lo sproloquio sui codici…… ( un altro scritto precedente ) era per tentare di dimostrare che le linee guida non possono essere il passe-partout per annullare e semplificare la complessita' e la (relativa) incommensurabilita' tra i diversi codici sistemici che orientano (in modo spesso occulto) percezioni, valutazioni, premesse cognitive e di valore, griglie d'analisi, chiavi di lettura della realta' etc.. etc...
E' un discorso culturale a monte: purtroppo la tradizione burocratico-istruttiva presuppone che vi sia la possibilita' di pre-definire e di descrivere a priori modelli di comportamento e di azione, un punto di vista privilegiato sul mondo e una razionalita' aulica indiscussa per "controllare" la complessita' (cioe' regole pratiche formalizzabili indipendentemente dalle condizioni particolari di tempo, di luogo, di contesto e la varieta' di relazione tra "umani" e di forme organizzative). Insomma un sapere "superiore" monodimensionale che privilegia l'uniformita' e la logica del controllo unidirezionale e gerarchico sull'autonomia e sulla "conversazione riflessiva nel corso dell'azione con la situazione problematica", come la chiama Schon.
Se le linee guida sono lo strumento per un simile disegno evidentemente si scontrano con una realta' che resistera' senmpre ad ogni disegno di "compressione" e di spiegazione forzata entro schemi pre-definiti e a priori, anche perche' la "riflessione nel corso dell'azione" del professionista presuppone una logica "sperimentale" ed e' sostenuta di sapere "tacito", di "conoscenza personale", di quella abilita' di sfondo teorico-pratiche frutto dell'esperienza sul campo, sedimenteta negli anni, che difficilmente possono essere formalizzate e tradotte in precise "istruzioni" linguistiche e comportamentali. Quella "competenza" unica e "qualitativa", propria del grande artigiano, grazie alla quale dalle parti di Cremona costruirono qualche secolo fa' alcuni violini che ogni tanto deliziano le nostre orecchie con il loro suono inimitabile……….
Ciao
Beppe Belleri medico di medicina generale a Flero(BS)
Il collega di cui voglio riportare il nome consiglia questo testo per pensare un po’:
"Il professionista riflessivo" di Schon, Dedalo, libro del 1983 - se non erro - che conserva tuttavia una potenza esplicativa notevole, di quelli che ti cambiano modo di vedere le cose!
Marcello Costa Angeli |
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Potete
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