Tecniche radiologiche
L'indagine radiologica dell'esofago è una procedura
diagnostica molto utilizzata per la diagnosi delle malattie organiche ma anche
per quelle funzionali dell'esofago. Oggi tuttavia stanno divenendo sempre più
importanti metodiche diagnostiche più precise nella diagnosi delle diverse
patologie di questo organo, tra cui l'endoscopia digestiva, la pH-metria
esofagea e la manometria.
Occorre prima di tutto precisare che lo studio radiologico
dell'esofago si inserisce nell'iter diagnostico in senso "mirato",
allorquando esista una sintomatologia del paziente che induca al sospetto di una
patologia specifica dell'organo; ma può anche essere effettuato, spesso con
uguale capacità diagnostica, in senso "non mirato", ossia
consensualmente ad indagini volte alla ricerca di patologia extraesofagea.
Inoltre ad esso si può ricorrere con finalità morfologica, per lo studio della
patologia organica che con finalità funzionale, per lo studio della patologia
funzionale.
La radiografia dell'esofago viene quasi esclusivamente
eseguita con metodica contrastografica: il mezzo di contrasto impiegato,
solitamente solfato di bario in sospensione, può essere anche sostituito da
composti più solidi o da compresse a base di bario. In tal modo si ottengono
vantaggiosamente informazioni sulla morfologia del viscere e, con l'impiego
dell'amplificatore di brillanza e opportuna Röentgencinematografia, sulla sua
attività. Tali metodiche precisano con una buona affidabilità diagnostica le
eventuali anomalie strutturali, evidenziabili con piccolo o medio riempimento,
come difetti di riempimento o immagini di plus, ma anche funzionali. Un
incremento di sensibilità nella diagnosi di malattie riguardanti in senso più
stretto la mucosa dell'organo (erosioni, ulcere, cancro in fase precoce) possono
essere ottenute con la tecnica del doppio contrasto, che prevede
l'impiego di gas liberati da granuli effervescenti ingeriti.
Lo studio della funzione esofagea di trasporto del bolo
alimentare dalla faringe allo stomaco non può prescindere dall'analisi delle
prime fasi della deglutizione che in realtà si verificano ad estrema velocità;
si rendono così spesso necessarie tecniche cinefluoroscopiche,
finalizzate allo studio della funzionalità del faringe.
La completezza di tutte queste indagini viene raggiunta mediante opportune
manovre diagnostiche o il posizionamento del paziente secondo diversi decubiti
quali la posizione supina, sfruttata per evidenziare la presenza di una normale
peristalsi, gravità-indipendente, o viceversa per svelare anomalie funzionali
anche latenti, il ristagno di materiale radioopaco in faringe o l'aspirazione
tracheale; la posizione di Trendelemburg che consente con maggior facilità di
evidenziare eventuali ernie jatali.
Resta inoltre di ausilio diagnostico, in alcune circostanze,
anche l'esame diretto del torace, che permette di dimostrare eventuali anomalie
dei rapporti anatomo-topografici dei diversi visceri toracici o addirittura
addominali, sfruttando il semplice contrasto naturale determinato soprattutto
dall'aria endoviscerale.
Condizioni fisiologiche
Da un punto di vista topografico l'esofago si estende dalla
proiezione radiografica della VI vertebra cervicale, punto corrispondente allo sfintere
esofageo superiore, fino al cardias. Risulta inoltre diviso
anatomicamente nei segmenti:
Nell'esofagogramma semplice
l'esofago assume aspetto nastriforme e il suo calibro appare irregolare per la
presenza di diverse restringimenti e rigonfiamenti, il profilo appare però
continuo senza deficit di riempimento né immagini di plus. Sono apprezzabili,
specie a medio riempimento, diverse linee radiotrasparenti, corrispondenti alle
pliche longitudinali della mucosa, tra le quali si deposita transitoriamente il
bario. Sarà ben evidenziabile ed eventualmente studiabile dal punto di vista
funzionale (con l'impiego di radioscopia, o seriografia o videoregistrazione) la
zona vestibolare.
Nell'esofagogramma a D.C. i
margini esofagei appaiono più netti e in modo meno evidente appaiono le
striature longitudinali; la mucosa è ben contrastata e se ne scorge finemente
il rilievo. Sono ben visibili anche le incisure fisiologiche e, occasionalmente,
alcune strie trasversali, legate ad un'ipercontrazione della muscolaris mucosae,
e il cardias.
condizione patologiche
Le alterazioni motorie principali dell'esofago sono
responsabili, in maniera più o meno combinata, di un'inadeguata contrazione
progressiva di tipo peristaltico, o da stimolo dilatativo e irritativo e dell'incoordinato
rilasciamento degli sfinteri funzionali.
Di esse ricordiamo qui brevemente gli aspetti radiologici essenziali
premettendo, però che il loro studio si avvale sempre in contemporanea della
manometria e in parte dell'endoscopia.
In primis accenniamo alle cosiddette discinesie
ipertoniche segmentarie, corrispondenti alla peristalsi terziaria
manometrica, che si riscontrano in diverse patologie esofagee, spesso come
epifenomeno delle stesse: i margini dell'esofago, dopo l'ingestione del bolo
baritato, risulteranno frastagliati per la presenza di incisure nella porzione
inferiore del viscere.
Nello spasmo esofageo diffuso,
possono essere riscontrati restringimenti anulari nel tratto medio-distale
dell'esofago, legati a spasmi anulari della muscolatura, alternati ad aree
dilatate con disposizione simmetrica ma con andamento obliquo; tali alterazioni
possono giungere fino al quadro patognomonico dell' "esofago a
cavaturaccioli". L'esofago risulta inoltre accorciato e con parete
ispessita, esiste come corollario a quanto esposto, un rallentamento del
transito.
Nell' acalasia
il quadro radiografico, può essere differente a seconda della gravità della
patologia e, soprattutto, della durata della malattia: in una fase iniziale sarà
possibile solo riconoscere un restringimento terminale del lume esofageo,
associato ad un'aumentata peristalsi secondaria; in una fase successiva inizia
una progressiva dilatazione del viscere con un aumento di diametro che può
giungere fino a 5 cm; fisiopatologicamente il progressivo ristagno di alimenti
determina la comparsa di un'esofagite da stasi. Nelle fasi conclamate il corpo
esofageo appare all'esame con m.d.c. di diametro superiore ai 6cm, allungato e
tortuoso, talvolta di aspetto sigmoide che ne giustifica la comune definizione
di "megaesofago". Nel tratto terminale, precardiale è presente un
restringimento concentrico e con un aspetto tipico a "coda di topo",
che consente il passaggio a scatto del bario, solo ad una pressione di
riempimento da parte del contrasto, tale da superare la resistenza data dall'ipertono
dello SEI; per tale ragione ai radiogrammi ripetuti sarà possibile evidenziare
la presenza di un livello costante, rappresentante il punto di equilibrio fra
due forze opposte. Nell'acalasia vigorosa si aggiungono a tali rilievi aspetti
in parte sovrapponibile al quadro patologico dello spasmo esofageo. Talora anche
il solo esame diretto in stazione eretta potrà evidenziare la presenza di un
livello idroaereo mediastinico, o la presenza di una grossa immagine
radiotrasparente, dovuta al megaesofago contenente un'abbondante quantità di
aria ingerita.Nella sclerodermia o in altre forme di malattie
infiltrative a carico della parete esofagea, tutte responsabili delle cosiddette
discinesie ipotoniche diffuse, sarà osservabile un esofago slargato con
un profilo mucoso appiattito, una riduzione della peristalsi, fino alla sua
completa assenza, e una progressione del bolo prevalente nella stazione eretta.
L'evoluzione stenotica del quadro descritto, sarà dipendente dalla specifica
eziologia.
Per quanto riguarda la patologia diverticolare dell'esofago,
seconda per frequenza soloa quella del colon, possiamo distinguere i diverticoli
veridai diverticoli falsi, e in accordo col meccanismo fisiopatologico con cui
si formano, in diverticoli da trazione e da pulsione.
Il diverticolo
di Zenker è un tipico diverticolo da pulsione dovuto ad un'erniazione
della mucosa e della sottomucosa (diverticolo falso) attraverso una zona di
minore resistenza a livello del triangolo di Laimer. Con l'esame con contrasto
è possibile evidenziare nell'area mediastinica superiore, la presenza di una più
o meno grande immagine di plus, prevalentemente in proiezione LL, che assume un
aspetto sacciforme con convessità inferiore; tale immagine si caratterizza per
il parziale riempimento col bario, segno di comuicazione con il lume
dell'esofago, e per la secondaria presenza di un livello costituito da ingesti
ed aria. Il diverticolo presenta un asse maggiore longitudinale ed un colletto
sottile di lunghezza variabile. Una manovra diagnostica può essere
rappresentata dalla semplice deglutizione, che dimostra il parziale svutamento
del diverticolo per il sollevamento della sacco verso l'alto; nel tempo, per il
verificarsi del progressivo sfiancamento del sacco erniato, le dimensioni
possono aumentare con sviluppo di effetto massa, dimostrabile all'indagine
radiologica.
I diverticoli toracici,
la cui iniziale patogenesi è rappresentata da un meccanismo di trazione ma il
cui progressivo sviluppo è imputabile alla pulsione derivata dall'aumento di
pressione endoluminale cui segue una atrofia delle fibre elastiche parietali, si
localizzano ad un esofagogramma convenzionale, più frequetemente a livello
epibronchiale ed assumono l'aspetto di una piccola tasca rotoneggiante, riempita
dal bario ed in comunicazione con l'esofago tramite un ampio colletto.
I diverticoli epifrenici sono
prodotti da una meccanismo di pulsione e sono in genere legati ad un'incoordinazione
motoria tra corpoe vestibolo esofageo; presentano una rapida evoluzione, con un
aspetto simile ad un'ernia jatale, ma a contorni più definiti e regolari, e
senza il disegno mucoso di tipo gastrico.
Le ernie dello jatus esofageo
sono distinte in ernie da scivolamento, ernie paraesofagee e ernie da esofago
corto, in accordo fondamentalmente alle tipologie di Åckerlund, in base
soprattutto al meccanismo con cui si sviluppano, inoltre tale classificazione
permette di comprendere la nuova posizione topografica assunta dall'esofago
rispetto alla giunzione esofago-gastrica e la probabilità dell'associazione al
quadro clinico di un reflusso gastro-esofageo.
Le ernie da scivolamento rappresentano la
maggioranza delle ernie jatali e l'esame con pasto baritato in loro presenza
potrà dimostrare la risalita assiale del cardias e di parte dello stomaco
attraverso la jatus, sarà talora evidenziabile anche la riduzione dell'angolo
di His che rappresenta un valido contributo al sistema antireflusso. Usando
posizioni caratteristiche come quella di Trendelemburg o l'atteggiamento
inspiratorio o la compressione dosata con cuscinetto potranno risaltare alcuni
reperti caratteristici, quali un aumento di ampiezza dello jatus stesso; la
presenza di una tasca erniaria, nel cui contesto sono presenti delle pliche in
continuità con lo stomaco; risalita della giunzione esofago-gastrica sopra il
diaframma; flessuosità dell'esofago terminale; anello di Schatzki B
sopradiaframmatico. Caratteristico risulterà, inoltre il segno della
riducibilità in stazione eretta.
Le ernie paraesofagee presentano come
caratteri differenziali rispetto alle altre: la conservazione dell'angolo di His,
da cui la minor frequenza dell'associazione con il reflusso; tasca erniaria data
dal fondo dello stomaco posta lateralmente all'esofago; frequente irriducibilità
dell'ernia in stazione eretta.
Le ernie da esofago corto, meno frequenti,
sono frequentemente associate a reflusso ed esofagite di cui probabilmente
costituiscono un esito. Si caratterizzano per la presenza di un esofago
accorciato e ristretto nella prozione distale ove sarà apprezzabile la tasca
erniaria.
Una patologia molto importante e in frequenza crescente negli
ultimi decenni, è l'esofagite da reflusso
gastro-esofageo. La radioscopia ne permette spesso la dimostrazione
in epoca precoce, pur tuttavia essendo gravata da un'alta percentuale di falsi
negativi e positivi; la radiografia con contrasto in fase precoce ha importanza
soprattutto per la dimostrazione delle eventuali anomalie anatomiche presenti a
livello della giunzione esofago-gastrica, ad esempio di un'ernia jatale, come
fattori favorenti il reflusso. In realtà la patologia da reflusso si avvale di
altre metodiche di scelta, quali la ph-metria esofagea delle 24 ore o la
Esofagoscopia.
Nelle fasi più avanzate di malattia, al contrario, l'esofagogramma con doppio
mezzo di contrasto, può risultare una tecnica molto affidabile nella
dimostrazione delle tipiche pseudomembrane delle erosioni che appariranno come
alterazioni dell'immagine di riempimento del viscere (difetti di riempimento
sfumati e immagini di plus). Lo sviluppo di eventuali complicanze quali la
stenosi cicatriziale, il brachiesofago e l'ulcera peptica (eventualmente causata
da isolotti di mucosa gastrica eterotopica di Barrett) sarà pure facilmente
individuabile.
Un'importante complicanza dell'ipertensione portale è
rappresentata dalle varici esofagee. Con
l'impiego dell'esame con contrasto, e ancor di più con il doppio contrasto
eseguiti prima in stazione eretta e poi in decubito prono, esse saranno
facilmente dimostrabili, come dei piccoli cordoni serpiginosi o come difetti di
forma nodulare, ravvicinati con il quadro caratteristico del "legno
tarlato"; coesistono inoltre un'ipotonia dell'esofago e una riduzione della
clearance del mezzo di contrasto.
La patologia neoplastica benigna, costituita per la
maggior parte da leiomiomi
e meno frequentemente da rabdomiomi, angiomi, fibromi, lipomi, e altri tumori
connettivali, si avvale dello studio radiografico con mezzo di contrasto, che in
alcuni casi si rivela un'indagine altamente specifica. L'aspetto tipico di tutte
queste neoplasie è quello di un difetto di riempimento a limiti netti e margini
regolari, in posizione centrale o eccentrica e in alcuni casi a sviluppo
concentrico stenosante; in particolare il leiomioma può apparire come un
difetto liscio, concavo ed angoli acuti in corrispondenza della zona di confine
con la parete intatta, con possibilità di calcificazioni nel contesto della
neoplasia. La motilità esofagea appare conservata, mentre può essere presente
una dilatazione del lume viscerale a monte della lesione.
La percentuale maggiore di neoplasie maligne dell'esofago è
data dal carcinoma squamocellulare e dall'adenocarcinoma. Per comprendere
l'utilità della radiologia nello studio di queste malattie, del loro decorso e
delle loro complicanze occorre ricordare l'elevata tendenza dei tumori maligni
di questa sede ad invadere la parete dall'organo non solo in senso trasversale
ma anche in senso longitudinale, soprattutto in direzione prossimale; altra
caratteristica importante è quella della alta probabilità di invasione delle
strutture locoregionali, essenzialmente mediastiniche e la precoce
metastatizzazione linfonodale. La radiografia ha assunto in alcuni paesi ad alta
incidenza il ruolo di indagine importante nello screening delle popolazioni
considerate a rischio maggiore di sviluppo di cancro esofageo; ciò allo scopo
di effettuare la diagnosi in fase precoce "predisfagica", migliorando
ovviamente la prognosi dei pazienti. Certamente anche nel nostro paese lo studio
dell'apparato digerente superiore, effettuato per qualsiasi causa ha
rappresentato sempre e ancora rappresenta un'indagine di screening, se corredato
da un attento studio esofageo mirato. La variabilità dell'istopatologia di tali
neoplasie si ritrova anche nell'aspetto radiografico che tuttavia, può essere
ricondotto a tre fondamentali tipi di crescita: polipoide, anulare, stenosante.
L'aspetto polipoide e caratterizzato dalla presenza una formazione di
morfologia irregolare, identificabile come un difetto di riempimento a margini
irregolari o sfumati che protrude nel lume esofageo, la parete esofagea
circostante eventualmente infiltrata, risulta ispessita, rigida e con fenomeni
di trazione verso l'interno. Il restringimento del lume è eccentrico, dato il
tipo di crescita di questa patologia, può essere invece presente un certo grado
di dilatazione a monte.
L'aspetto anulare è caratterizzato dall'interessamento completo del
lume. E' presente un restringimento concentrico del lume, delimitato da una
parete rigida a limiti irregolari, il cui limite con la mucosa sana è spesso
segnato da una tipica immagine "a scalino". E' presente anche in
questo caso una dilatazione a monte del tratto interessato, più marcata
rispetto alle forme polipoidi.
Le forme stenosanti si caratterizzano per un restringimento molto
evidente del lume esofageo, dovuto all'interessamento della parete del viscere
per tratti anche molto estesi. L'aspetto radiografico può essere in parte
paragonabile a quello di una patologia infiammatoria più o meno imponente, con
immagini a tipici margini indefiniti e limiti irregolari.
Per quanto la radiografia con contrasto risulti molto utile nella diagnosi anche
precoce dei carcinomi esofagei e nella dimostrazione dello sviluppo
extraesofageo, la stadiazione di questa neoplasia deve essere completata da
altre indagini, quali la TC o la RMN che permettono la dimostrazione dei
rapporti anatomici con i visceri circostanti e l'eventuale presenza di metastasi
a distanza; l'ecografia transesofagea che consente la precisa definizione
dell'interessamento parietale e linfonodale locoregionale; e l'importantissima
biopsia endoscopica diagnostica.
Anche quelle entità nosologiche definite come early esophageal cancer e
come carcinoma superficiale possono manifestarsi con aspetto protrudente,
superficiale e depressa; la diagnosi radiologica può essere però solo di
sospetto per le forme protrudenti e quelle depresse-ulcerate, scarsamente
attendibile per quelle superficiali.
Nell' acalasia il quadro
radiografico, può essere differente a seconda della gravità della patologia e,
soprattutto, della durata della malattia: in una fase iniziale sarà possibile
solo riconoscere un restringimento terminale del lume esofageo, associato ad
un'aumentata peristalsi secondaria; in una fase successiva inizia una
progressiva dilatazione del viscere con un aumento di diametro che può giungere
fino a 5 cm; fisiopatologicamente il progressivo ristagno di alimenti determina
la comparsa di un'esofagite da stasi. Nelle fasi conclamate il corpo esofageo
appare all'esame con m.d.c. di diametro superiore ai 6cm, allungato e tortuoso,
talvolta di aspetto sigmoide che ne giustifica la comune definizione di "megaesofago".
Nel tratto terminale, precardiale è presente un restringimento concentrico e
con un aspetto tipico a "coda di topo", che consente il passaggio a
scatto del bario, solo ad una pressione di riempimento da parte del contrasto,
tale da superare la resistenza data dall'ipertono dello SEI; per tale ragione ai
radiogrammi ripetuti sarà possibile evidenziare la presenza di un livello
costante, rappresentante il punto di equilibrio fra due forze opposte. Nell'acalasia
vigorosa si aggiungono a tali rilievi aspetti in parte sovrapponibile al quadro
patologico dello spasmo esofageo. Talora anche il solo esame diretto in stazione
eretta potrà evidenziare la presenza di un livello idroaereo mediastinico, o la
presenza di una grossa immagine radiotrasparente, dovuta al megaesofago
contenente un'abbondante quantità di aria ingerita. Nella sclerodermia o
in altre forme di malattie infiltrative a carico della parete esofagea, tutte
responsabili delle cosiddette discinesie ipotoniche diffuse, sarà
osservabile un esofago slargato con un profilo mucoso appiattito, una riduzione
della peristalsi, fino alla sua completa assenza, e una progressione del bolo
prevalente nella stazione eretta. L'evoluzione stenotica del quadro descritto,
sarà dipendente dalla specifica eziologia. Per quanto riguarda la patologia
diverticolare dell'esofago, seconda per frequenza soloa quella del colon,
possiamo distinguere i diverticoli veridai diverticoli falsi, e in accordo col
meccanismo fisiopatologico con cui si formano, in diverticoli da trazione e da
pulsione. Il diverticolo di Zenker è un tipico diverticolo da pulsione
dovuto ad un'erniazione della mucosa e della sottomucosa (diverticolo falso)
attraverso una zona di minore resistenza a livello del triangolo di Laimer. Con
l'esame con contrasto è possibile evidenziare nell'area mediastinica superiore,
la presenza di una più o meno grande immagine di plus, prevalentemente in
proiezione LL, che assume un aspetto scciforme co convessità inferiore; tale
immagine si caratterizza per il parziale riempimento col bario, segno di
comuicazione con il lume dell'esofago, e per la secondaria presenza di un
livello costituito da ingesti ed aria. Il diverticolo presenta un asse maggiore
longitudinale ed un colletto sottile di lunghezza variabile. Una manovra
diagnostica può essere rappresentata dalla semplice deglutizione, che dimostra
il parziale svutamento del diverticolo per il sollevamento della sacco verso
l'alto; nel tempo, per il verificarsi del progressivo sfiancamento del sacco
erniato, le dimensioni possono aumentare con sviluppo di effetto massa,
dimostrabile all'indagine radiologica.
I diverticoli toracici, la cui iniziale patogenesi è rappresentata da un
meccanismo di trazione ma il cui progressivo sviluppo è imputabile alla
pulsione derivata dall'aumento di pressione endoluminale cui segue una atrofia
delle fibre elastiche parietali, si localizzano ad un esofagogramma
convenzionale, più frequetemente a livello epibronchiale ed assumono l'aspetto
di una piccola tasca rotoneggiante, riempita dal bario ed in comunicazione con
l'esofago tramite un ampio colletto.
I diverticoli epifrenici sono prodotti da una meccanismo di pulsione e
sono in genere legati ad un'incoordinazione motoria tra corpo e vestibolo
esofageo; presentano una rapida evoluzione, con un aspetto simile ad un'ernia
jatale, ma a contorni più definiti e regolari, e senza il disegno mucoso di
tipo gastrico. Le ernie dello jatus esofageo sono distinte in ernie da
scivolamento, ernie paraesofagee e ernie da esofago corto, in accordo
fondamentalmente alle tipologie di Åckerlund, in base soprattutto al meccanismo
con cui si sviluppano, inoltre tale classificazione permette di comprendere la
nuova posizione topografica assunta dall'esofago rispetto alla giunzione
esofago-gastrica e la probabilità dell'associazione al quadro clinico di un
reflusso gastro-esofageo.
Le ernie da scivolamento rappresentano la maggioranza delle ernie jatali
e l'esame con pasto baritato in loro presenza potrà dimostrare la risalita
assiale del cardias e di parte dello stomaco attraverso la jatus, sarà talora
evidenziabile anche la riduzione dell'angolo di His che rappresenta un valido
contributo al sistema antireflusso. Usando posizioni caratteristiche come quella
di Trendelemburg o l'atteggiamento inspiratorio o la compressione dosata con
cuscinetto potranno risaltare alcuni reperti caratteristici, quali un aumento di
ampiezza dello jatus stesso; la presenza di una tasca erniaria, nel cui contesto
sono presenti delle pliche in continuità con lo stomaco; risalita della
giunzione esofago-gastrica sopra il diaframma; flessuosità dell'esofago
terminale; anello di Schatzki B sopradiaframmatico. Caratteristico risulterà,
inoltre il segno della riducibilità in stazione eretta.
Le ernie paraesofagee presentano come caratteri differenziali rispetto
alle altre: la conservazione dell'angolo di His, da cui la minor frequenza
dell'associazione con il reflusso; tasca erniaria data dal fondo dello stomaco
posta lateralmente all'esofago; frequente irriducibilità dell'ernia in stazione
eretta.
Le ernie da esofago corto, meno frequenti, sono frequentemente associate
a reflusso ed esofagite di cui probabilmente costituiscono un esito. Si
caratterizzano per la presenza di un esofago accorciato e ristretto nella
prozione distale ove sarà apprezzabile la tasca erniaria.
Una patologia molto importante e in frequenza crescente negli ultimi
decenni, è l'esofagite da reflusso gastro-esofageo.
La radioscopia ne permette spesso la dimostrazione in epoca precoce, pur
tuttavia essendo gravata da un'alta percentuale di falsi negativi e positivi; la
radiografia con contrasto in fase precoce ha importanza soprattutto per la
dimostrazione delle eventuali anomalie anatomiche presenti a livello della
giunzione esofago-gastrica, ad esempio di un'ernia jatale, come fattori
favorenti il reflusso. In realtà la patologia da reflusso si avvale di altre
metodiche di scelta, quali la ph-metria esofagea delle 24 ore o la Esofagoscopia.
Nelle fasi più avanzate di malattia, al contrario, l'esofagogramma con doppio
mezzo di contrasto, può risultare una tecnica molto affidabile nella
dimostrazione delle tipiche pseudomembrane delle erosioni che appariranno come
alterazioni dell'immagine di riempimento del viscere (difetti di riempimento
sfumati e immagini di plus). Lo sviluppo di eventuali complicanze quali la
stenosi cicatriziale, il brachiesofago e l'ulcera peptica (eventualmente causata
da isolotti di mucosa gastrica eterotopica di Barrett) sarà pure facilmente
individuabile.
Un'importante complicanza dell'ipertensione portale è rappresentata dalle varici
esofagee. Con l'impiego dell'esame con contrasto, e ancor di più con il
doppio contrasto eseguiti prima in stazione eretta e poi in decubito prono, esse
saranno facilmente dimostrabili, come dei piccoli cordoni serpiginosi o come
difetti di forma nodulare, ravvicinati con il quadro caratteristico del
"legno tarlato"; coesistono inoltre un'ipotonia dell'esofago e una
riduzione della clearance del mezzo di contrasto.
La patologia neoplastica benigna, costituita per la maggior parte da leiomiomi
e meno frequentemente da rabdomiomi, angiomi, fibromi, lipomi, e altri tumori
connettivali, si avvale dello studio radiografico con mezzo di contrasto, che in
alcuni casi si rivela un'indagine altamente specifica. L'aspetto tipico di tutte
queste neoplasie è quello di un difetto di riempimento a limiti netti e margini
regolari, in posizione centrale o eccentrica e in alcuni casi a sviluppo
concentrico stenosante; in particolare il leiomioma può apparire come un
difetto liscio, concavo ed angoli acuti in corrispondenza della zona di confine
con la parete intatta, con possibilità di calcificazioni nel contesto della
neoplasia. La motilità esofagea appare conservata, mentre può essere presente
una dilatazione del lume viscerale a monte della lesione. La percentuale
maggiore di neoplasie maligne dell'esofago è data dal carcinoma
squamocellulare e dall'adenocarcinoma. Per comprendere l'utilità della
radiologia nello studio di queste malattie, del loro decorso e delle loro
complicanze occorre ricordare l'elevata tendenza dei tumori maligni di questa
sede ad invadere la parete dall'organo non solo in senso trasversale ma anche in
senso longitudinale, soprattutto in direzione prossimale; altra caratteristica
importante è quella della alta probabilità di invasione delle strutture
locoregionali, essenzialmente mediastiniche e la precoce metastatizzazione
linfonodale. La radiografia ha assunto in alcuni paesi ad alta incidenza il
ruolo di indagine importante nello screening delle popolazioni considerate a
rischio maggiore di sviluppo di cancro esofageo; ciò allo scopo di effettuare
la diagnosi in fase precoce "predisfagica", migliorando ovviamente la
prognosi dei pazienti. Certamente anche nel nostro paese lo studio dell'apparato
digerente superiore, effettuato per qualsiasi causa ha rappresentato sempre e
ancora rappresenta un'indagine di screening, se corredato da un attento studio
esofageo mirato. La variabilità dell'istopatologia di tali neoplasie si ritrova
anche nell'aspetto radiografico che tuttavia, può essere ricondotto a tre
fondamentali tipi di crescita: polipoide, anulare, stenosante.
L'aspetto polipoide è caratterizzato dalla presenza una formazione di
morfologia irregolare, identificabile come un difetto di riempimento a margini
irregolari o sfumati che protrude nel lume esofageo, la parete esofagea
circostante eventualmente infiltrata, risulta ispessita, rigida e con fenomeni
di trazione verso l'interno. Il restringimento del lume è eccentrico, dato il
tipo di crescita di questa patologia, può essere invece presente un certo grado
di dilatazione a monte.
L'aspetto anulare è caratterizzato dall'interessamento completo del
lume. E' presente un restringimento concentrico del lume, delimitato da una
parete rigida a limiti irregolari, il cui limite con la mucosa sana è spesso
segnato da una tipica immagine "a scalino". E' presente anche in
questo caso una dilatazione a monte del tratto interessato, più marcata
rispetto alle forme polipoidi.
Le forme stenosanti si caratterizzano per un restringimento molto
evidente del lume esofageo, dovuto all'interessamento della parete del viscere
per tratti anche molto estesi. L'aspetto radiografico può essere in parte
paragonabile a quello di una patologia infiammatoria più o meno imponente, con
immagini a tipici margini indefiniti e limiti irregolari. Per quanto la
radiografia con contrasto risulti molto utile nella diagnosi anche precoce dei
carcinomi esofagei e nella dimostrazione dello sviluppo extraesofageo, la
stadiazione di questa neoplasia deve essere completata da altre indagini, quali
la TC o la RMN che permettono la dimostrazione dei rapporti anatomici con i
visceri circostanti e l'eventuale presenza di metastasi a distanza; l'ecografia
transesofagea che consente la precisa definizione dell'interessamento parietale
e linfonodale locoregionale; e l'importantissima biopsia endoscopica
diagnostica. Anche quelle entità nosologiche definite come early
esophageal cancer e come carcinoma superficiale possono manifestarsi
con aspetto protrudente, superficiale e depressa; la diagnosi radiologica può
essere però solo di sospetto per le forme protrudenti e quelle
depresse-ulcerate, scarsamente attendibile per quelle superficiali.
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