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Esofagectomia secondo Ivor Lewis per neoplasia esofagea
TORACOTOMIA POSTERO-LATERALE SE IL PRIMO TEMPO E' TORACICO - ANTERIORE SE SI DISPONE IL PAZIENTE SUPINO e il PRIMO TEMPO diventa quello ADDOMINALE CON LA LAPAROTOMIA XIFO-OMBELICALE
Dall'accesso toracotomico (
se tale è il primo tempo, o dopo nel secondo tempo se il primo tempo è toracico )
- con o senza sezione della
vena azigos - si procede alla preparazione dell'esofago
previa incisione della
pleura mediastinica.
Lo stomaco ( nel primo tempo o nel secondo tempo ) va preparato tubulizzandolo sulla piccola curva gastrica dopo il 3° arco di irrorazione arteriosa .
Nel tempo toracico nello stretto toracico superiore bisogna rispettare le sue importanti strutture ...pur eseguendo una accurata linfoadenectomia
La preparazione dello stomaco si fa sezionandola gastrica sinistra per cui si attrae l'esofago e lo si estrinseca e si procede a mobilizzare successivamente la sua grande curva ( rispettando l'arcata delle arterie gastro-epiplioche nei rami destri e sinistri ) sino a liberarlo dalla milza da cui si allontana sezionando i vasi brevi.
L'esofago addominale allo jato va però prima liberato ( per poi sezionarlo ) ed esposto, traendolo, e va effettuata allora la linfoadenectomia di queste stazioni.
Si estrae quindi lo stomaco distaccato dalle connessioni e si procede alla tubulizzazione sulla piccola curva, con uso di Gia-80 carica blu.
A volte per allungare la mobilità del tubulo è possibile effettuare la "manovra di Kocher" di scollamento duodenale dalla sua sede, sino ad evidenziare la vena cava. In tale maniera si mobilizza l'ansa duodenale medialmente e cefalmente. La piloroplastica o digitoclasia pilorica non sono sempre necessarie e sono fonte di controversie.
Il terzo tempo prevede l'esposizione dell'esofago cervicale da sx, con incisione lungo il margine anteriore dello sternocleidomastoideo. Le strutture incontrate sono descritte e numerate. La a. tiroidea inferiore va recisa. Il nervo ricorrente spesso e' di difficile evidenza ...........e va salvato. Un'altra possibile strada al collo è rappresentata dalla minicervicotomia al giugulo, con transezione dell'istimo della parotide, ed esposizione del corrispondente tratto della trachea che viene isolata e spostata per l'esposizione del 'esofago sottostante.
L'esofago cervicale va girato e sollevato e quindi estratto dall'accesso cervicale. La trasposizione del tubulo gastrico può seguire tre strade.
Con formazione di un tunnel sottocutaneo ( 1 ) oppure retrosternale ( 2 ) o in sede naturale ( 3 )
Il tubulo gastrico, opportunamente protetto, viene trasferito dall'addome in torace e quindi nella cervicotomia, dove si provvede all'anastomosi con l'esofago prossimale, dopo la rescissione del pezzo da asportare.
L'intervento termina con l'apposizione dei drenaggi a sede cefalica, mediastinica di protezione suture e pleurici destro e sinistro di evacuazione perdite e fughe aeree. E' utile attuare una digiunostomia a scopo alimentare di prevenzione per eventuali decorsi operatori prolungati. Questa pagina è stata aggiornata in data: 01/03/2011 |
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