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TECNICA ENDOSCOPICA

Questa pagina è stata aggiornata in data: 01/03/2011

 

I DIVERTICOLI DELL'ESOFAGO POSSONO ESSER DA TRAZIONE O DA PULSIONE

 

Diverticoli da pulsione

Definizione 

 

I diverticoli esofagei possono essere:

congeniti 
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I diverticoli congeniti sono molto rari e rappresentano forme di duplicazione dell'esofago. 

acquisiti
bullet

I diverticoli acquisiti si distinguono in:

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 diverticoli da pulsione 
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I diverticoli da pulsione sono dovuti ad un graduale estroflessione, attraverso un'area di debolezza della parete muscolare, della mucosa e sottomucosa del viscere per effetto di una elevazione patologica della pressione intraluminale.

bullet

diverticoli da trazione.
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I diverticoli da pulsione vengono suddivisi in:

bulletFaringoesofagei o diverticoli di Zenker
bulletepifrenici

Come nei diverticoli di altri visceri, così anche in questi distinguiamo il fondo, il corpo e il colletto. 

Il diverticolo di Zenker è quello di più frequente riscontro.Il diverticolo di Zenker è tre volte più frequente nel sesso maschile e generalmente insorge in età media ed avanzata.

Diverticolo di Zenker in uomo di 63 anni operato in giugno 2006

E' generalmente secondario ad una incoordinazione faringoesofagea o, più raramente, ad un disordine della motilità esofagea. Si presenta come una estroflessione mucosa lungo la linea mediana della parete posteriore a livello della giunzione faringoesofagea, tra le fibre del muscolo costrittore inferiore del faringe e le fibre trasversali del muscolo cricofaringeo, al di sopra quindi dello sfintere esofageo superiore ( SES ); tale difetto anatomico è di forma triangolare ed è definito appunto: Triangolo di Killian. Dal momento che la protrusione posteriore è limitata dalla colonna vertebrale, il diverticolo ingrandendosi si viene a trovare a lato della linea mediana, in genere a sinistra, dietro l'esofago. La posizione a sinistra del diverticolo sarebbe dovuta, secondo alcuni, alla maggiore estensione a sinistra del triangolo di Killian, secondo altri, alla situazione anatomica dell'esofago stesso, lievemente spostato a sinistra a livello cervicale. Il diverticolo ha una parete sottile formata da mucosa e sottomucosa. Le discinesie faringoesofagee che si ritiene siano alla base del meccanismo patogenetico della lesione sono: un mancato rilasciamento del muscolo cricofaringeo; una contrazione del SES prima che la contrazione faringea si sia completa; un ipertono dello sfintere secondario a reflusso gastro-esofageo; una discinesia secondaria ad altri disordini della motilità esofagea quali acalasia e spasmo diffuso. 

Lo sviluppo del diverticolo è preceduto da un periodo di disfagia riferibile a livello cervicale. Con l'aumento di dimensioni, la tasca tende ad assumere una posizione longitudinale e declive, comprimendo e dislocando l'esofago anteriormente sino ad allinearsi con il faringe. Di conseguenza il cibo ingerito entra più facilmente nel diverticolo che nel lume esofageo.

Sintomatologia  La disfagia e la ruminazione all'assunzione di cibo diventano sempre più frequenti; in seguito alla compressione dell'esofago, la disfagia diventa sempre più grave, compaiono attacchi di tosse, rigurgito posturale, faringiti, alitosi, raucedine ed anoressia. Incostanti sono i fenomeni compressivi, come la disfonia, per compressione ricorrenziale; la miosi e l'enoftalmo, per compressione della catena simpatica; i disturbi sincopali, per compressione vagale e carotidea. Il materiale ingerito può accumularsi nel diverticolo al punto di renderlo, in rare circostanze, palpabile in posizione latero-cervicale sinistra, dove la palpazione provoca rumore di gorgoglio, alcuni pazienti eseguono manualmente lo svuotamento del diverticolo, comprimendolo e rimandando in faringe il contenuto, che viene nuovamente masticato e di nuovo deglutito.
Diagnostica  La diagnosi viene fatta con l'esame radiografico con bario.Le proiezioni laterali sono in grado di rilevare il diverticolo, il suo colletto. Il grao di spostamento dell'esofago e la presenza di eventuali livelli idroaerei. L'esofagoscopia è controindicata o va eseguita con precauzioni particolari da un esaminatore esperto, poiché lo strumento tende ad infilarsi direttamente nel diverticolo e, per la sottigliezza della parete, il rischio di perforazione è elevato. La manometria va effettuata per evidenziare o meno la presenza di ipertonia del SES. La pH-metria 24h è utile per escludere la presenza di reflusso gastro-esofageo.
Terapia  La terapia è senz'altro chirurgica, l'intervento può essere rivolto alla sacca diverticolare, discinesia o ad entrambi. Gli interventi chirurgici attuabili sono: la miotomia cricofaringea senza resezione del diverticolo, in caso di piccoli diverticoli oppure diverticolectomia spesso associata a miotomia cricofaringea, che si rende necessaria nel caso di grandi diverticoli.

Immagini dell'esofagogramma del caso precedente operato in giugno 2006

I diverticoli epifrenici sono situati negli ultimi 10 cm dell'esofago toracico e sono meno frequenti di quelli cervicali. 

L'insorgenza è correlata all'aumento di pressione intraesofagea secondario sia ad un disordine della motilità esofagea (spasmo esofageo diffuso o acalasia ) sia ad un'ernia jatale con reflusso gastro-esofageo.

Sintomatologia  Il diverticolo epifrenico può essere del tutto asintomatico o essere identificato occasionalmente nel corso di un'indagine radiologica di un'indagine radiologica. Nei pazienti asintomatici è possibile riconoscere una fase prodromica oligosintomatica caratterizzata da: pirosi, digestione difficile, singhiozzo; solo successivamente compaiono i sintomi più tipici: alitosi, disfagia, dolore toracico, rigurgito, pirosi. In un discreto numero di casi è stata osservata l'insorgenza di ulcerazione del diverticolo con sanguinamento cronico.
Diagnostica  L'esame radiologico con bario mette in evidenza l'estroflessione sacciforme, con piccolo colletto, adagiata sul diaframma. Gli altri esami strumentali (endoscopia, pH-metria 24h, manometria ) hanno la stessa importanza nella diagnostica dei diverticoli cervicali.
Terapia  Il trattamento dei pazienti è quello del disordine motorio primario. Se il diverticolo è piccolo il trattamento porta alla regressione del diverticolo stesso. La resezione del diverticolo stesso è indicata in aggiunta al trattamento della patologia primaria qualora il colletto stretto non permetta un adeguato svuotamento del diverticolo o siano presenti infiammazioni mucose o compressioni dell'esofago distale.

Diverticoli da trazione dell'esofago Definizione 

[Traction diverticulum]Possono essere definiti come estroflessioni circoscritte della parete dell'organo, costituiti da tutte e tre le tonache dell'esofago (mucosa sottomucosa e muscolare) oppure più spesso dalle sole mucosa e sottomucosa. 
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Sono localizzati prevalentemente a livello della biforcazione tracheale e costituiscono l'esito di una protratta azione di trazione esercitata da un conglomerato di linfonodi sub-carinali infiammati, che, per un processo di cicatrizzazione retraente, stirano l'adiacente parete esofagea, con la quale avevano contratto aderenza.
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Il diverticolo da trazione è in genere piccolo, di forma conica, con colletto ampio e fondo appuntito. 

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Il tessuto cicatriziale circostante e la reazione infiammatoria periesofagea impediscono di solito che il diverticolo aumenti di volume. 

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È eccezionale che l'infiammazione dei linfonodi coinvolga la parete esofagea sino a dare una stenosi del viscere. 

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Il diverticolo, al contrario, può trasformarsi in fistola esofago-tracheale acquisita, di solito di piccola dimensione e che tende a guarire spontaneamente per cicatrizzazione. Se non si chiude, è necessario sospendere l'alimentazione ed eseguire medicazioni per via endoscopica tracheale ed esofagea. È raro che tale fistola richieda una riparazione chirurgica.

Etiologia e Patogenesi E' quasi sempre tubercolare ed è legata all'instaurarsi nell'infanzia del complesso primario ( infiltrato polmonare, linfangite, adenopatia, mediastinica ).

Sintomatologia  Le dimensioni ridotte del diverticolo non danno in genere una sintomatologia evidente.

Diagnosi  Si raggiunge essenzialmente con l'esame radiologico con mezzo di contrasto , associato ad esame EGDS e con una manometria esofagea.

Terapia  Tali diverticoli essendo molto piccoli non richiedono alcuna terapia, solo le complicanze possono richiedere un intervento chirurgico .
 

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