La storia

AREA DEL SITO WWW.CHIRURGIATORACICA.ORG DEL DOTT. MARCELLO COSTA ANGELI
     Home La storia Nel neonato Nella pneumo Disclaimer Pagina principale 1        

    

 il drenaggio del torace nella storia

Il tubo per toracotomia è spesso il primo passo nel trattamento del pneumotorace, emotorace, emopneumotorace, empiema, e versamento pleurico. Sebbene il drenaggio toracico non è stato accettato come standard di cura per pneumotorace ed emotorace fino alla fine del 1950 (1), l'idea dello scarico sostanze dalla cavità toracica è stato documentato per migliaia di anni (2, 3). Per i chirurghi cardiotoracici oggi il possesso di questa abilità di base è data per scontata ed è considerata la più semplice delle procedure ora svolte. C'è poco letteratura, o ricordi orali, sulla ricca storia e sulla progressione graduale di questa procedura nel corso dei secoli che ci ha portato alla corrente comprensione della gestione del drenaggio toracico. Una revisione di questa evoluzione ci fornisce un più profondo apprezzamento della nostra specialità, e un nuovo rispetto per i chirurghi che ci hanno portato a questo punto.

Il più antico riferimento noto sul drenaggio toracico risale al V secolo aC. Ippocrate (3) è stato pioniere di una visione razionale della malattia, in cui i quattro umori del corpo (c 460- 370 aC .) - Il sangue, flemma, nero bile, e l bile gialla - devono essere in equilibrio per preservare la salute (4). Nei testi ippocratici gli "empiemi" potevano verificarsi in qualsiasi parte del corpo e non erano distinguibili da ascessi; sebbene "empiemi" che si trovassero nel torace siano stati descritti più frequentemente. Il trattamento conservativo con i farmaci composti di materiali vegetali e esercizi di fisioterapia è stata la terapia prima tentata. Se il paziente non avesse  migliorato, veniva intrapresa l’evacuazione aperta del empiema. (4):

In primo passo consisteva nell’ incidere la pelle tra le costole con un bisturi da ventre; poi avvolgere una lancetta con un pezzo di stoffa e inserirla in torace lasciando la punta della lama esposta per una lunghezza pari al dito  pollice,. Dopo aver rimosso tanto pus come si pensava fosse presente nel caso si provvedeva a chiudere la ferita con una tenda di lino grezzo e legarla con un cavo così da  fuoriuscire il pus una volta al giorno; il decimo giorno, rimosso tutto il pus, si rimuoveva la biancheria dalla la ferita. Quindi veniva preparato un infuso di vino caldo e olio e versato con un tubo, in modo che il polmone, abituato ad essere immerso nel pus, non si sarebbe trovato improvvisamente asciugato. Quando il pus fosse come l'acqua, ma appiccicoso quando venisse toccato con un dito, e di piccole quantità, era più conveniente inserire un tubo di drenaggio di latta vuota. Quando la cavità si fosse completamente asciugata si doveva tagliare il tubo a poco a poco,  fino a lasciare che l'ulcera guariva prima di provvedere a rimuovere il tubo. (5)

L'incisione avrebbe dovuto essere più profonda della lunghezza di una miniatura per rimuovere il pus di  un empiema, questa è la descrizione più comune della procedura. Ippocrate lasciava lo scarico in sede per un massimo di due settimane ed è stato in grado di trattare con successo tali patologie con questa procedura. Galen (c. 129-200 CE) descrive una procedura simile per la paracentesi addominale, ma non riferisce delle lesioni toraciche (3).

Il resconto successivo riportato sull’ evacuazione di pus per facilitare la guarigione di una ferita al petto è documentata da Mitchell in Medicina nelle crociate. Come descritto da Alberto di Aquisgrana e raccontato da Guibert di Nogent, Baldovino I di Gerusalemme (c. 1058-1118), fu colpito da una lancia, e la procedure per drenare pus dalla ferita si basava sul trattamento sperimentale effettuato su di un orso affetto da un infortunio simile. Non ci sono altre descrizioni registrate di procedure simili di questo periodo, il che implica che non erano diffusamente conosciute o praticate in quei tempi (6).

La prima menzione chiara di una procedura di drenaggio toracico la troviamo in Parzival di Wolfram von Eschenbach, scritto tra il 1210 e il 1220. Egli descrive un cavaliere di nome Gawan e l'azione su di un cavaliere caduto di nome Uriens, che aveva subito una ferita al petto in una giostra ( 3):

Vi era un uomo trafitto, ed il suo sangue scorreva verso l'interno ... "Avrei potuto  evitare questo cavaliere dal morire e sono sicuro che avrei potuto salvarlo se avessi avuto una canna, lo si  sarebbe presto visto e sentito in salute, perché egli non era ferito a morte. Il sangue premeva sul suo cuore. " Afferrò un ramo di tiglio, sbucciando la corteccia come un tubo - non era pazzo in materia di ferite - ed inserito nel corpo attraverso la ferita  ordinò la donna di succhiare su di esso fino a che il sangue scorresse verso di lei. La forza dell'eroe fu nel  rivivere in modo che potesse parlare e parlare di nuovo. "(7)

Si può concludere che, sebbene Gawan descrive il danno causa del pericolo di vita come "la pressione del sangue sul cuore", che potrebbe essere interpretato come tamponamento pericardico, la descrizione del meccanismo di lesione è stato ripreso da Uriens  e suggeritocome metodo utile nelle fratture costali che hanno causato un Emopneumotorace in  tensione (3 ). È poco chiaro se l'uso di tubo toracico toracotomico per il trattamento di pneumotorace iperteso descritto da Wolfram era una procedura comune o una procedura da ospedale. La  Chirurgia era una professione redditizio e chirurghi a volte tenevano segrete le loro procedure per tornaconto finanziario . Pertanto è possibile che Wolfram, in questo lavoro, documentsse una tecnica che era ben nota al momento ma non descritta in testi medici (3).

Nel 1395, Guy de Chauliac, il principale medico-chirurgo della Francia medievale, completò la sua Chirurgia Magna, il principale riferimento chirurgico per il prossimo secolo. Nel secondo dottrina, commenta con sorpresa la mancanza di scritture antiche relative alle ferite toraciche, e passa in rassegna i disaccordi tra i suoi contemporanei sul trattamento di queste ferite.. Roger (Frugardi) di Salerno, Roland di Parma, Guglielmo di Bologna, e Lanfranco di Parigi credevano nel trattamento in aperto delle ferite penetranti toraciche con tende e scarichi per permettere al sangue e la decomposizione dei materiali organici di fuoriuscire. Teodorico e Henri de Mondeville erani in disaccordo e sostenevano la chiusura immediata delle ferite per impedire l'ingresso di aria fredda e la perdita di calore (8).

Il dibattito sulla chiusura in confronto al trattamento in aperto delle ferite del torace sarebbe persistito per secoli. Per il trattamento del trauma toracico penetrante, de Chauliac raccomandava: l'utilizzo di una tenda, e lìinstillazione giornaliera di vino caldo o una miscela acqua mi ele e fumo, e la rotazione del paziente. Il fluido di irrigazione veniva raccolto e misurato per quattro o cinque giorni, o fino a quando il liquido diminuiva in volume e diventava chiaro. Solo a tal punto l’Irrigazione veniva arrestata e la tenda veniva lasciata al suo posto con la ferita coperta di cotone per assorbire il drenaggio residuo. Tende più piccole e coperture di cotone sono stati utilizzati fino a quando il paziente guariva (8). Se il metodo non ha comportava un miglioramento della salute del paziente veniva attribuito a materiali residui "sul diaframma." Questo caso veniva trattato con un'incisione obliqua inferiore lungo le costole verso la colonna vertebrale, metodo originariamente proposto da William di Salicet, seguito da tendaggi  seriali ed irrigazioni come sopra descritto. Ciò è veniva eseguito senza anestesia (8).

Giovanni da Vigo, un noto chirurgo italiano, e medico di Papa Giulio II, è stato uno dei primi chirurghi che discuteva delle ferite d’ arma da fuoco, comprese quelle del  petto, in Practica Copiosa del 1514. Tuttavia, nell'edizione 1586 della Practica Copiosa in Arte Chirurgia,solo nove pagine sono dedicate alle ferite toraciche (8, 9). Come ha fatto Guy de Chauliac, Vigo riconosce il disaccordo ancora aperto sul trattamento in aperto o chiuso di lesioni toraciche penetranti.

Cimani Api di Commaud nel chiudere incontinentlie nel wounde penetraunt, ... diceva che se la ferita non fosse chiusa l’aria entrerebbe  fino al cuore, e per di più, che gli spiriti vitali fossero rilasciati dalla ferita, cosa avrebbe prodotto più danno per il paziente ... e ancora, molti erano di parere contrarie, e propendevano al metodo della la ferita aperta. E se la ferita non fosse grande,  dovesse essere ingrandita in modo che che il sangue possa uscire, affermando che se il sangue che restasse nella parte interna [non] fuori dall'orifizio della ferita, poteva ingenerare molti incidenti maligni e avrebbe corrotto le viscere interne. (8)

Vigo sosteneva per il trattamento aperto, ma concesse la possibilità di chiusura al primo giorno se non sangue fosse stato ritenuto. (8)

Più tardi, nel XVI secolo, il chirurgo militare francese Ambroise Paré ha descritto la diagnosi di una ferita al penetrante il petto (8), e nel 1575 ha citato Vigo mentre tentava di stabilire linee guida per determinare il trattamento aperto o chiuso per ferite penetranti toraciche. Secondo Paré, una ferita deve essere lasciata aperta se fosse presente sangue nel petto, perché se chiusa, il sangue avrebbe "decomporsi e putrefy," e avrebbe potuto "provocare febbre fistole, e altre complicazioni". In questi casi,  manteneva la  ferita aperta due o tre giorni, mentre il sangue scorreva per gravità e quindi chiusa quando il drenaggio del sangue cessava (9).

La convinzione della importanza di eliminare il sangue trattenuto da una ferita toracica persistette nei secoli XVII e XVIII, ed ha portato alla pratica della ferita succhiata. I batteristi erano spesso i membri del reggimento militare che succhiavano la ferita e poi vi applicavano impacchi e bendaggi (9). La Motte, un chirurgo molto rispettato del periodo, era inizialmente scettico sulla capacità con il succhiare di guarire le ferite del torace e dell'addome, ma ha descritto l'osservazione di una ferita che perdeva aria trattata con una ventosa in azione che ha portato alla sua approvazione della pratica:

Un giorno fu chiamato per un giovane, un soldato comune, che era stato ferito attraverso il seno con una spada da salotto in torace con fuoriuscita sulla spalla. Dopo aver esaminato la ferita avendo notato la lunghezza della spada del suo antagonista soddisfatto che l'arma aveva perforato i polmoni, e attraversato il seno descrive che  il batterista del reggimento (che era la ventosa in questa occasione) fare il suo lavoro. In primo luogo succhiando la ferita, poi girando il suo paziente, succhiando la ferita nel lato opposto e quindi applicato un foglio di carta masticata su ciascuna ferita. Ill giorno successivo il soldato fu  visto camminare per le strade. (10)

Questa tecnica per curare le ferite divenne così comune che gli uomini di classe nobile e superiori avrebbero portato con loro ventose per ferita quando andavano a combattere duelli (9, 10).

Nel 1707, Dominique Anel ha descritto un metodo per aspirare le ferite con un tubo d'argento attaccato ad una siringa con pistone che sostituiva la bocca umana. Con questo dispositivo, il chirurgo poteva eseguire il procedimento, ed è stato rinominato aspirativo. Anel ha continuato a progettare una cannula che ha permesso di introdurre un catetere nello spazio pleurico, invece di limitarsi ad essere applicato ai margini della ferita (9). Hermann Boerhaave, in Aforismi di 1715, ha discusso la gestione toracica ferita:

Èra necessario evacuare il sangue travasato [dalla cavità pleurica in emotorace traumatico] di 1) posizionare il paziente in modo idoneo per esercizi appropriati; 2) applicare l’aspirazione attraverso  un tubo flessibile a punta smussata forato lateralmente; 3) iniettare fluidi anticoagulanti; 4) ampliare la ferita; 5) fare una contro incisione quattro dita traverse dalle vertebre e l'angolo scapolare inferiore, utilizzando il bisturi diretto inferiormente, posizionando l'incisione tra e parallelamente alle due costole. (8)

Ciò indica che drenaggio posturale, il posizionamento di cateteri intercostale in aspirazione per il drenaggio, e anticoagulanti per aiutare il drenaggio erano già presenti almeno fin dalla metà del XVIII secolo (8). Nel 1771, Adamus Birkholz aggiunse un contenitore a serbatoio nella linea di aspirazione di Anel, creando un aspiratore precoce-  Potain (9).

Nonostante questi progressi, c'è ancora una mancanza di consenso sulla ottimale gestione iniziale delle ferite toraciche. Nel 1772, Valentin dichiarava che tutte le ferite del torace dovrebbero essere chiuse per ridurre al minimo la perdita di sangue, ma un'apertura controlaterale potrebbe essere fatta per evacuare il sangue trattenuto. Guthrie, un chirurgo militare inglese degli inizi del 1800, ha proposto di chiudere le ferite del torace e osservò che un aumento di effusione sierosa da tre a cinque giorni dopo la lesione, indicava che l'emorragia si fosse era probabilmente fermata. A questo punto poteva essere evacuato il sangue con un trequarti ed una cannula attraverso una nuova apertura o riaprendo la ferita originale. Mentre Gurthrie sapeva che la chiusura della ferita del petto alleviava la fatica del paziente per respirare; le sue opere scritte sostengono la ferita chiusura per controllare l'emorragia dai polmoni. Larrey, un chirurgo che ha curato Napoleone e antagonista di Guthrie, credeva che ci fosse il pericolo di rinnovato sanguinamento se fossero stati  fatti tentativi di evacuare il sangue trattenuto a meno di nove giorni dalla lesione iniziale (9).

Il concetto di drenaggio del liquido intratoracico non è limitato all'Europa. I chirurghi della guerra civile americana utilizzavano i  trocar collocati nel torace per drenare liquido nello spazio pleurico, come descritto da chirurgo Confederate Chisolm:

Quando il chirurgo riscontrava tali raccolte formarsi rapidamente nel petto dopo colpi di pistola era necessaria un'evacuazione rapida per la fuoriuscita del liquido effettuata da un'apertura nel punto che indicava la natura dalla lesione. In caso di eccessivo versamento, qualsiasi ampio spazio intercostale, tra il sesto e ottavo costole di destra, o tra il settimo ed il nono a sinistra, poteva essere il punto s ele zionato ... un trequarti e cannula, doveva essere introdotto ad angolo retto rispetto al torace e in prossimità del bordo superiore della costa, verso il suo angolo, in una linea continua con il bordo posteriore dell’ ascella. (11)

E questo avveniva quasi un secolo primache questa pratica ha guadagnato l'accettazione in chirurgia provocando  una notevole differenza di mortalità in combattimento. Allo stesso tempo, le forze dell'Unione sperimentavano l'uso di guarnizioni a tenuta stagna per impedire il flusso d'aria in ferite aperte torace (9).

La prima descrizione di un sistema di drenaggio toracico con valvola ad acqua è attribuito a Playfair nel 1873, nel trattamento di un bambino con empiema toracica. Ha effettuato inizialmente quattro aspirazioni, ma ogni volta il liquido pleurico era ri-accumulato. Aprì quindi la cavità dell’ascesso ed inseriì un tubo flessibile di caucciù (caucciù gum), con l'estremità distale posto in un recipiente di acqua sul pavimento. Il tubo drenava 1- 2 once di pus quotidiano senza l'ingresso di aria nel pleura, e le condizioni cliniche del paziente migliorava. Il tubo è stato poi rimosso, non consentendo l'ingresso dell’ aria, dopo una settimana (2, 12).

Nel 1875, Gotthard Bülau descritto il suo uso di drenaggio dell'acqua-seal a torace chiuso per trattare un empiema, in alternativa alla resezione standard della costola ed il drenaggio a tubo aperto in fase acuta o escissione costale nella fase cronica (13). Ha usato un trequarti per forare spazio pleurico e quindi introdotto un catetere di gomma con un morsetto distale. L'estremità libera ponderata del catetere è stata immersa in una bottiglia per un terzo della soluzione antisettica procedendo al suo sbloccaggio, creando così un apparato di scarico a sifone; permettendo al pus di fluire dal petto (13, 14). La maggior parte dei chirurghi attribuiva i decessi dal empiema toracico alle infezioni e non da compromissione respiratoria dovuta allo pneumotorace, ma Bülau, per molti versi in anticipo sui tempi, hanno sottolineato la necessità della pressione intrapleurica negativa per la ri-espansione di un polmone collassato nella cavità toracica  nell’empiema (13, 15). Ha capito che il drenaggio effettuato nell'acqua a tenuta chiusa potrebbe facilitare le  riespansioni polmonari tramite movimenti respiratori naturali del paziente. Sfortunatamente l'applicazione di tali principi è stata limitata al trattamento dell’ empiema toracico, fino alla  introduzione della ventilazione meccanica, (13).

Nel 1896, Paget, un chirurgo di Londra, ha pubblicato il primo testo inglese dedicato esclusivamente alla chirurgia toracica. Ha descritto le ferite al petto causate da armi da fuoco a confronto di altri meccanismi, scrivendo di  tutte le ferite penetranti del torace che devono essere chiuse solo se il chirurgo possa essere a portata di mano per riaprir ele all'occorrenza ... diversamente la puntura e l'aspirazione possono essere necessarie " (8). Come Guthrie, ha sostenuto la loro chiusura come meccanismo per controllare l'emorragia, al contrario di sostenere dinamiche di  respirazione fisiologiche.

Nonostante la tragica perdita di vite umane, la guerra ha tradizionalmente contribuito ad importanti passi avanti nella cura chirurgica che ha  prodotto una migliore cura dei civili e dei combattenti nei conflittii. Questo non è stato il caso del  drenaggio toracico, la cui accettazione è stata effettivamente frenata per esperienza militare nella prima guerra mondiale, II, e la guerra di Corea (1). La scoperta dell’ anestesia con etere e della radiografia nel secolo precedente, seguita dalla intubazione endotracheale e la trasfusione di sangue agli inizi del 1900, avrebbe permesso un significativo progresso nel trattamento di ferite penetranti torace nella prima guerra mondiale, ma questo non è accaduto. La mortalità per trauma toracico nella prima guerra mondiale è stata del 56%, con trattamenti compreso il drenaggio con ago delì emotorace, e il debridement della ferita, l'esplorazione della ferita per la rimozione di corpo estraneo, e la chiusura dello pneumotorace aperto con suture (1). Alcuni progressi nel controllo del flusso d'aria nelle ferite aperte del torace durante la prima guerra mondiale si sono avuti con l'uso di tamponi e tubi in gomma occlusivi di Morelli, che permettevano  la chiusura e il drenaggio in aspirazione simultanea (9). Entro la fine della prima guerra mondiale, l’ evacuazione di liquido nella cavità pleurica post-toracotomia è stata riconosciuta come uno strumento importante per evitare l'infezione, e il concetto di una valvola di flutter per il movimento d'aria unidirezionale all'interno di un tubo di drenaggio si stava diffondendo, ma il tubo toracico era non ampiamente usato per il trattamento degli emotoraci e dei pneumotoraci (16).

La guerra mondiale è stata unica, dal punto di vista patologia toracica, perché ha coinciso con l'epidemia di influenza del 1918, e la crisi conseguente della polmonite da streptococco e degli empiemi (9, 13). Ciò ha portato alla creazione della Commissione Empiema, composta da Dr. Graham, il dottor Dunham con il supporto del Dr. Kanavel. Nel febbraio del 1918, un sondaggio da parte della Commissione ha dimostrato un tasso di mortalità del 30% per il drenaggio degli empiemi negli ospedali di base. Sulla base di richieste di risarcimento da Duval nel 1914 e nel 1917 Moynihan stabilì che la cavità toracica era accessibile per i chirurghi come l'addome, e che il trattamento standard per l’empiema streptococcico con la resezione di costola per drenaggio a tubo aperto si traduceva in conseguente morte "abbastanza regolarmente circa mezz'ora dopo la operazione " (9). Anche se il drenaggio immediato di pus streptococcico era lo standard della cura chirurgica, Graham sospettava che lo pneumotorace aperto era  fattore che contribuiva alla morte di questi soldati. Così, la domanda di apertura contro la gestione chiusa di ferite penetranti del torace era ancora in discussione (9). Graham ha presentato le raccomandazioni della Commissione circa la tempistica ideale di un'operazione. La descrizione di quando c'è meno pericolo di creare un pneumotorace aperto" quando l'essudato diventi pus franco, invece di essere semplicemente sierofibrinoso ... (13).E’ interessante notare che il metodo apparentemente teoricamente ideale di drenaggio continuo sotto pressione negativa comporta la necessità di un assistente speciale per impedire un paziente delirio di interferire con l'apparecchiatura e con il rischio di creare un pneumotorace aperto" (13).

Metodi chirurgici moderni, incluse camere di pressione differenziale, possibil econ il drenaggio con  tubo, è stato percepito da Duval e Moynihan (9, 13). come una tecnica sviluppata dal nemico e apertamente condannato. Samuel Robinson era un chirurgo civile americano che era stato in stretto contatto con gli sviluppi in Germania, tra cui camere con pressioni differenziali (13) e aveva introdotto pompe a vuoto nel 1910 per aggiungere aspirazione al drenaggio toracico (17). Nel 1920, Lilienthal utilizzatva una coppia di bottiglie per creare un metodo più semplice (18) e introdusse tubi di gomma rossi (2). Lilienthal era anche uno dei primi sostenitori dell'uso di drenaggio pleurico chiuso in cura post-operatoria nei suoi scritti su di resezione polmonare per bronchi ectasie; e nel 1929 Brunn ha descritto il drenaggio di aspirazione post-lobectomia della cavità pleurica (13).

All'inizio della seconda guerra mondiale, il ripristino della funzione polmonare è stato l'obiettivo primario del trattamento della ferita toracica, con particolare attenzione al debridement della ferita e al drenaggio della cavità pleurica (1,16). Si credeva che il posizionamento del tubo toracico per rimuovere il sangue e sostituire il sangue con aria pressurizzata poteva aiutare ad evitare la necessità di una toracotomia nei pazienti con persistente sanguinamento intratoracico, ma l’agoaspirato era ancora raccomandato come trattamento di prima linea (11, 16). Dopo la chiusura della toracotomia, un catetere era stato inserito nello spazio intercostale ottavo e collegato ad un sistema di aspirazione a sifone con due bombole. La toracentesi ha continuato ad essere il  trattamento del trauma penetrante del torace dopo la guerra, con tubi da torace utilizzati solo per brevi periodi in presenza di una perdita di aria continua (1).

Nel 1950, Monaldi suggerisce il drenaggio della cavità toracica con sede superioe alla secondo o terzo spazo intercostalo (19, 20). Il moderno sistema di drenaggio toracico a tre camera è stato descritto da Howe nel 1952 (21), ma non fu molto utilizzato al momento. Nella guerra di Corea (1950-1953), la mortalità è scesa al 0,6% -1.9% dei pazienti con trauma toracico importante perché sono sopravvissuti dopo essere evacuati e trattati (22, 23). Re ha esortato ripetute toracentesi al giorno per evitare l’empiema, ed ha dichiarato che "l'uso di tubo di drenaggio toracotomico per il trattamento dell’ emotorace aveva provocato un'alta incidenza di complicanze" (22). Valle era d'accordo, sostenendo il 92% dei pazienti che hanno richiesto la decorticazione era stato trattato con tubi di drenaggio intercostali chiusi, osservazione che lo porta a concludere, " toracentesi è il trattamento più efficace perl’emotorace ... Riteniamo che il drenaggio intercostale chiuso è raramente necessaria e spesso pericoloso " (23). Nel 1958, l 'Organizzazione del Trattato Nord Atlantico ha raccomandato che " per l’ emotorace traumatico penetrante, lo spazio pleurico deve essere svuotato nel modo più completo possibile per aspirazione ... il drenaggio chiuso intercostale sarebbe sconsigliabile, " e questo riflette le opinioni tradizionali dei chirurghi militari (25). Rockey aveva un'opinione più favorevole sui tubi da toracotomia. Il suo protocollo per ferite evidenti o sospette aperte, ferite toraciche e emotoraci era: debridement, posizionamento del tubo di toracotomia attraverso la ferita, e l'aspirazione dello spazio pleurico, seguita da mantenimento di gonfiaggio polmonare durante la chiusura della ferita alla pelle, e la rimozione del tubo toracotomico temporaneo. In caso di re-accumulo fluido, "un tubo toracotomico doveva essere  inserito nello spazio pleurico in posizione utile per il continuo drenaggio subacqueo" (24).

Alla fine del 1950, Maloney (26) e Gray (27) hanno valutato che i tubi di toracotomia e le tecniche di drenaggio chiusi erano equivalenti per efficacia alle aspirazioni ripetute con ago per la conservazione della funzione polmonare; e nell’ evitare lìempiema in pazienti civili con grave trauma toracico. Maloney ha discusso la sostituzione tradizionale di sangue pleurico aspirato con l'aria, che riflette la sua esperienza nel trauma penetrante toracico nella popolazione civile di Los Ang ele s (26). C'erano parametri nella tecnica di posizionamento del tubo, compreso il metodo  di ancoraggio del tubo alla parete toracica invece che alla pleura durante lobectomia (28), e i progressi nella comprensione della fisiologia polmonare (29) durante il 1950.

Nel 1961, un catetere in plastica è stato introdotto da Sherwood Medical (2). Nel 1963, Felton (30) ha sostenuto l’uso costante del drenaggio per toracotomia chiusa con un catetere di Foley 30 francese e il sistema di aspirazione a due bottiglie come trattamento preferito del pneumotorace e significativo nell’ emotorace. Altri due chirurghi dei traumi civili, Grigio da Atlanta (27) e Creech da New Orleans (31), erano d'accordo con Felton sulla superiorità dell’ uso del drenaggio chiuso dello spazio pleurico spazio. Maloney poi ha esteso i principi del drenaggio toracotomico chiuso per i pazienti affetti da trauma toracico contundente (32). Sulla base della sua esperienza dei traumi toracici causa di incidenti stradali da veicoli a motore e da violenza armata, Hughes ha condiviso nel 1965, sostenendo la "toracotomia  a drenaggio chiuso con tenuta sott'acqua per la valutazione e il trattamento dell’ emotorace; particolarmente per l’emotorace massivo" (33). Questo consenso dei chirurghi sui traumi civili avrà un effetto drastico sugli standard di cura nella guerra del Vietnam.

McNamara (34) ha pubblicato un rapporto su 547 lesioni toraciche in un ospedale di evacuazione impegnato in Vietnam, con la maggior parte di quei pazienti che presentavano emotorace, pneumotorace, o emopneumotorace. Egli ha affermato, "drenaggio toracico chiuso è il metodo più efficace di trattare la maggior parte delle conseguenze del trauma intratoracico ... una decisione importante [è] che il paziente dovrebbe avere una toracotomia." McNamara ha riportato un tasso di mortalità del 2,9%. I commentatori invitati alla discussione avevano convenuto, sostenendo l'uso di routine di tubi torace in caso di traumi toracici militari e civili.

Sebbene ildreanggio con tubo del torace è stato finalmente accettato come standard di cura, al momento della guerra del Vietnam, ulteriori sviluppi tecnologici hanno migliorato il comfort del paziente per la toracotomia ed il disegno del tubo. Nel 1968, Heimlich ha progettato una valvola umidirezionale da connettere ai cateteri per sostituire le ingombranti bottiglie di scarico sottomarine. I vantaggi erano descritti come la sterilità, disponibilità, semplicità, sicurezza in caso di interruzione, e la deambulazione del paziente (35, 36). Un sondaggio di chirurghi toracici nel 1974 ha rivelato una serie di preferenze per i sistemi di drenaggio comprese le bottiglie singole o multiple con unità di plastica o di vetro, e vari disegni in-house, e ha dimostrato che le porte di campionamento e le valutazioni di perdite d'aria sono stati considerati optional (37). Nel 1975,  i cateteri sono stati prodotti nei formati da 6French (F) per 40Fr incrementi 2FR; tuttavia, è stato stabilito che i formati più popolari erano 28Fr, 32Fr, e 36Fr per gli adulti e 16Fr, 20FR, e 24Fr per i bambini e la produzione di altre dimensioni è stata arrestata (2).

Attualmente, i tubi del torace sono realizzati in plastica trasparente (vinile o silastic). Hanno più fori laterali per permettere un efficace drenaggio dei fluidi e dell'aria, e hanno marcature in centimetri per aiutare a notare la profondità di inserimento. Una striscia radiopaca nel tubo permette una facile visualizzazione nella radiografia del torace (38, 39). L'uso di TPA tramite il tubo toracico ha ampliato la capacità terapeutica di questo semplice dispositivo in modo che ora lì empiema e l’ emotorace possono essere spesso gestiti senza una diversa manovra chirugica (40). Un altro progresso per il maggiore comfort del paziente è l'uso di "cateteri pigtail", che sono tubi piccoli con fori meno dolorosi da inserire e meglio tollerati una volta posizionati in sede. Sono inseriti per via percutanea secondo la tecnica Seldinger, e con orientamento  con i mezzi d’immagine possono essere posizionati accuratamente in una posizione specifica all'interno della cavità pleurica (38, 41).

L'attuale sistema di unità singola a tre camere di plastica permette la raccolta efficiente di liquido intrapleurico e l'evacuazione dell'aria. L'introduzione di una camera di aspirazione a secco a questo sistema elimina il rumore prodotto dalle camere ad immersione se in aspirazione (42). Una versione in miniatura con una camera di raccolta più piccola, la valvola unidirezionale di uscita dell'aria dal cavo pleurico, camera di aspirazione a secco, e una tracolla che permette al paziente di deambulare facilmente e di essere dimesso dall'ospedale con il tubo toracico in posizione. Questo rappresenta un notevole progresso nella sicurezza e  comfort del paziente rispetto alla valvola Heimlich originale (42, 43). Sistemi di drenaggio pleurico con quantificazione digitale di perdite d'aria e la pressione pleurica sono stati recentemente introdotti  (44, 45).

Negli ultimi anni, la comprensione della gestione postoperatoria di una perdita d'aria è stata notevolmente migliorata e la prevenzione con aspirazione su tubi torace dopo resezione polmonare ha permesso  la rimozione veloce dei tubi e la dimissione precoce dall'ospedale(46). In quelli con una perdita d'aria prolungata (superiore a cinque a sette giorni), la dimissione dall'ospedale con il tubo in posizione e la rimozione dopo due a quattro settimane dopo la perdita d'aria ha risolto la lunga degenza diminuendo la durata del ricovero ospedaliero, la ri- frequenza di posizionamento e la frustrazione che accompagna la gestione di questa condizione (47).

Pur non  se ci sono stati grandi progressi in materiali, igiene e comprensione della fisiologia polmonare e della patologia; il principio di evacuazione di pus, dell'aria, sangue, e fluido dalla cavità pleurica utilizzando un tubo di scarico ha avuto origine nella Grecia antica ed  è evoluto per migliaia di anni. La semplicità del tubo toracico deve essere trattato con il rispetto e l'ammirazione assegnategli dal sua ricca storia.

Riferimenti

1.        Monaghan SF, Swan KG. Tubo toracostomia: La lotta per la "Standard of Care". Ann Surg Thorac 2008; 86: 2019-22.

2.        Munnell ER. Drenaggio toracico. Ann Surg Thorac 1997; 63: 1497-502.

3.        Hughes J. Battlefield medicina nel Parzival di Wolfram. J Medievale Storia Militare, 2010: 8,119-30.

4.        Christopoulou-Aletra H, Papvramidou N. "empiemi" della cavità toracica nel corpus ippocratico. Ann Surg Thorac 2008; 85: 1132-4.

5.        Ippocrate, (Potter P, trans.). Ippocrate Volume VI. Cambridge (MA): Harvard University Press, 1988: 39-43.

6.        Mitchell P. Medicina nelle crociate. Cambridge (MA): Harvard University Press, 2004: 160.

7.        Von Eschenbach W (Mustard H, Passage C, trans.). Parzival. New York: Random House, 1961.

8.        Lindskog GE. Alcuni aspetti storici del trauma toracico. J Thorac Cardiovasc Surg. 1961; 42: 1-11.

9.        Churchill ED. Chirurgia ferita incontra un dilemma. J Toracica Surg 1958; 35: 279-90.

10.     Campana C. I principi della chirurgia: Per quanto si riferiscono a ferite, ulcere, fistole, aneurismi, arterie feriti, fratture degli arti, tumori. Londra: Whitefriars 1826: 30-1.

11.     Cloonan CC. Cura immediato dei feriti. Wilmette (IL): Brookside; 2007: 45-50, 79-86.

12.     Playfair GE. Caso di empyema trattata tramite aspirazione e successivamente da drenaggio: il recupero. Br Med J 1875; 1: 45.

13.     Meyer JA. Gotthard Bülau e drenaggio dell'acqua tenuta chiusa per empiema, 1875-1891. Ann Surg Thorac 1989; 48: 597-599.

14.     Bülau G. Für die Heber-drenaggio bei Behandlung des Empyems. Z Klin Med 1891; 18: 31-45.

15.     Van Schil PE. Corrispondenza: drenaggio toracico e il contributo del Gottardo Bülau. Ann Surg Thorac 1997; 64: 1876.

16.     Coates JB Jr, Berry FB, McFetridge E, et al, eds. Chirurgia in WW II, chirurgia toracica. Vol I, II. Washington, DC: Ufficio del Surgeon General, Dipartimento dell'Esercito; 1963.

17.     Robinson S. acuta empiema toracico. Evitare empiema cronico. Rib trapanazione per il drenaggio di aspirazione. Boston Med Surg J 1910; 163: 561-70.

18.     Chirurgia Lilenthal H. toracica.Philadelphia: Saunders, 1926: vol I, 24, 52-56; vol II, 156-7.

19.     Knobloch K. Ecomment: Un omaggio a Gottardo Bülau e Vincenzo Monaldi. Interagisci Cardiovasc Thorac Surg 2008; 7: 1159.

20.     Monaldi V, DeMarco F. Terminal tecnica del drenaggio di aspirazione per caverne polmonari. Munch Med Wochenschr 1950; 92: 823-6.

21.     Howe BE Jr. Valutazione di aspirazione petto con il torace artificiale. Surg Forum 1952, 2: 1-7.

22.     Re JD, Harris JH. Ferite di guerra di petto tra sinistri marittimi ed navale di Corea. Surg Gynecol Obstet 1953; 97: 199-212.

23.     Valle AR. Un'analisi di 2.811 vittime petto del conflitto coreano. Dis Petto 1954; 26: 6236 -33.

24.     Rockey EE. La cura delle ferite toraciche e toraco-addominali nella zona di combattimento in Corea. J Toracica Surg 1952; 24: 435-56.

25.     Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti. Chirurgia di guerra Emergency, manuale NATO. Washington, DC: US ​​Government Printing Office; 1958.

26.     Maloney JV Jr. La gestione conservativa di emotorace traumatico. Am J Surg 1957; 93: 533-9.

27.     Grigio AR, Harrison WH Jr, Couves CM, Howard JM. Penetrando lesioni al petto; risultati clinici nella gestione di 769 pazienti. Am J Surg 1960; 100: 709 -14.

28.     Burdette WJ. Tunnel pleurico per i tubi di drenaggio toracico. Am J Surg 1953; 86: 464-5.

29.     Roe BB. Principi fisiologici di drenaggio dello spazio pleurico. Am J Surg 1958; 96: 246-53.

30.     Felton WL 2 °. La valutazione iniziale e la gestione del paziente con una lesione al torace. Am J Surg 1963; 105: 445-53.

31.     Creech O Jr, Pearce CW. Coltellate e da arma da fuoco del torace. Diagnosi e trattamento. Am J Surg 1963; 105: 469-83.

32.     Maloney JV Jr, McDonald L. Trattamento del trauma smussato al torace. Am J Surg 1965; 105: 484 -9.

33.     Hughes RK. Trauma toracico. Ann Surg Thorac 1965; 1: 778-804.

34.     McNamara JJ, Messersmith JK, Dunn RA, et al. Ann Surg Thorac 1970; 10: 389-401.

35.     Heimlich HJ. Valvola di drenaggio della cavità pleurica. Dis Petto 1968; 53: 282-7.

36.     Heimlich HJ. Valvola di Heimlich per il drenaggio toracico. Med Instrum 1983; 17: 29-31.

37.     Munnell ER, EK Thomas. Concetti attuali sistemi di drenaggio toracico. Ann Surg Thorac 1975; 19: 261-8.

38.     Mahmood K, Wahidi MM. Raddrizzare i tubi di petto: che formato, che tipo, e quando. Clin Petto Med 2013; 34: 63-71.

39.     Miller KS, Sahn SA. Tubi petto. Indicazioni, tecnica, la gestione, e le complicanze. Petto 1987; 2: 285-264.

40.     Thommi G, Shehan JC, Robison KL, et al. Un doppio cieco randomizzato croce sopra prova confrontando tasso di decorticazione e l'efficacia di instillazione intrapleurica di alteplase rispetto al placebo nei pazienti con empiemi e effusioni parapneumonico complicate. Respir Med 2012; 5: 716-723.

41.     Cantin L, Chartrand-Lefebvre C, Lepanto L, et al. Petto tubo di drenaggio sotto guida radiologica per versamento pleurico e pneumotorace in un terziario cure insegnamento universitario ospedaliero: Rassegna di 51 casi. Can Respir J 2005; 1: 29-33.

42.     Manzanet G, Vela A, et al. Uno studio idrodinamico del sistema di drenaggio pleurico: alcune conseguenze pratiche. Petto 2005; 127: 211-2221.

43.     Trabocca FJH, Maskell NA. Trattamento ambulatoriale nella gestione di pneumotorace: una revisione sistematica della letteratura.Thorax 2013; 68: 664-669.

44.     Pompili C, Detterbeck F, et al. Multicenter confronto randomizzato internazionale dei risultati oggettivi e soggettivi tra i sistemi di drenaggio toracico ele ttronici e tradizionali. Ann Surg Thorac 2014; 98: 490-497.

45.     Cerfolio RJ, Varela G, Brunelli A. digitali e sistemi intelligenti di drenaggio toracico per monitorare perdite d'aria: la nascita di una nuova era? Thorac Surg Clin 2010; 20: 413-420.

46.     Cerfolio RJ, Bass C, Katholi CR. Studio randomizzato prospettico confronta aspirazione contro tenuta idraulica per perdite d'aria. Ann Surg Thorac 2001; 71: 1613-1617.

47.     Cerfolio RJ, Bass CS, Pask AH, et al. Predittori e trattamento delle perdite d'aria persistenti. Ann Surg Thorac 2002; 73: 1727-1731.

 

 

 

Aderiamo allo standard HONcode per l'affidabilità dell'informazione medica

Aderiamo allo

 standard HONcode per l'affidabilità dell'informazione medica


Verifica qui

 

Potete inviare a WebmasterAzienda un messaggio di posta elettronica contenente domande o commenti su questo sito Web. Le informazioni assunte da queste pagine devono essere sempre vagliate dal proprio medico curante. Copyright © 2001/2/3/4/5/6/7/8/9/10/11 - Azienda Ultimo aggiornamento in data : 22 maggio 2011