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Cenni di fisiologia del dolore
Numerosi
stimoli sensoriali (calore, agenti chimici, stimolazione meccanica ecc.), di
intensità tale da possedere una potenziale capacità lesiva per i tessuti,
attivano le terminazioni nervose libere presenti nella cute, nel sottocutaneo e
nei visceri. Occorre
notare, però, che non tutti gli stimoli algogeni agiscono allo stesso modo sui
vari tessuti e visceri. La cute è sensibile a stimoli termici, a punture,
tagli, schiacciamenti; viceversa la sensibilità dei visceri al calore, al
freddo e al taglio è praticamente nulla; il dolore è evocato invece dalla
flogosi, dalla distensione e dallo spasmo della muscolatura liscia, dall'ischemia. Molte
sostanze hanno un ruolo nella risposta agli stimoli algogeni: potassio,
istamina, serotonina , prostaglandine (liberate dai tessuti danneggiati),
bradichinine (provenienti dalla circolazione), sostanza P (liberata dalle stesse
terminazioni nervose locali). Gli
stimoli nocicettivi sono inviati al midollo spinale attraverso fibre nervose
lente amieliniche (C) e piccole fibre mieliniche più veloci (A delta). Queste
fibre, il cui corpo cellulare risiede nei gangli delle radici dorsali, entrano
nel midollo attraverso la radice posteriore e si connettono con i neuroni delle
corna posteriori del midollo. Dal
midollo le vie di risalita degli stimoli dolorosi, dopo incrocio, sono
essenzialmente due: 1)
via spinotalamica diretta (monosinaptica): invia informazioni sul dolore al
talamo (nucleo ventrale postero-laterale); i neuroni del nucleo proiettano
principalmente sull'area sensitiva primaria della corteccia: ciò fa ritenere
che tale via sia importante nella discriminazione del dolore (localizzazione,
natura, intensità). 2)
sistema spino-reticolo-talamico (multisinaptico), filogeneticamente più antico;
le fibre ascendenti si connettono a vari livelli con la formazione reticolare e
terminano nei nuclei centro-laterale e parafascicolare del talamo; questo
sistema potrebbe mediare le reazioni autonomiche ed affettive al dolore. Più
recentemente si è scoperto che esiste un sistema di modulazione del dolore,
discendente, capace di bloccare gli impulsi a livello dei neuroni delle corna
posteriori, verosimilmente mediato dalle endorfine. Dolore
somatico: insorge per stimoli algogeni applicati a cute, articolazioni e
muscoli, è solitamente ben localizzato e riferito all'area direttamente
interessata. Dolore
viscerale: nasce dagli organi contenuti nelle cavità toracica e addominale; è
poco localizzato, spesso associato a reazioni "vegetative"; può
essere riferito ad aree cutanee innervate dalle stesse radici nervose del
viscere (dermatomeri), anche distanti dal viscere stesso (vedi oltre). Le
vie afferenti degli impulsi dolorifici dei visceri toracici e addominali
viaggiano nei nervi del sistema simpatico e nelle radici dorsali dei segmenti
spinali compresi tra il 1° toracico ed il 2° lombare. Gli
impulsi dolorifici "a monte" della linea del dolore toracico (che
passa all'incirca per la carena e lo sfintere esofageo) ed "a valle"
della linea del dolore pelvico (organi pelvici profondi) viaggiano lungo le
fibre del parasimpatico. Dolore
riferito: il dolore a partenza da un viscere può essere riferito a strutture
somatiche anche distanti; ciò è vero altresì per il dolore somatico profondo
(ad esempio articolare), ma mai per il dolore somatico superficiale. Quando un
dolore viscerale è sia locale sia riferito, sembra che (e lo si dice
comunemente) "si irradi" dalla sua sede di origine. Esempi
comuni sono il dolore alla punta della spalla per irritazione del centro del
diaframma; al lato ulnare del braccio sinistro per il dolore cardiaco; al
testicolo per la colica ureterale. Purtroppo
le sedi del dolore riferito non sono stereotipate e spesso interessano sedi
inconsuete: il dolore coronarico, ad esempio, può essere riferito al braccio
destro, alla mandibola, al dorso, all'epigastrio. Il
dolore è riferito a strutture aventi origine embrionale dallo stesso segmento o
dermatoma, anche se successivamente avviene una migrazione (come nel caso del
diaframma che migra dalla regione del collo). Secondo
la teoria della convergenza le fibre afferenti somatiche e viscerali convergono
sugli stessi neuroni midollari (in effetti il numero di fibre dei fasci
spinotalamici laterali è molto inferiore a quello nei nervi sensoriali
spinali). Pertanto, quando i neuroni sono stimolati da afferenze viscerali, il
messaggio per i centri superiori del SNC viene inviato alla regione somatica
corrispondente. Anche
l'esperienza passata ha una parte importante nel dolore riferito: la
preesistenza di un trauma, un intervento chirurgico, un infarto ecc., favorisce
la proiezione del dolore all'area già interessata in precedenza. La
teoria della facilitazione sostiene che se da alcune aree arrivano al midollo
impulsi nocicettivi subliminari, tali cioé da non divenire coscienti, la
contemporanea proiezione sugli stessi neuroni spinali di un dolore viscerale è
in grado, abbassando la soglia, di fare giungere tali impulsi ai centri
superiori. Questa
teoria può spiegare la proiezione del dolore ad un'area già affetta da una
malattia preesistente (ad esempio dolore ad un dente cariato in corso di infarto
miocardico). |
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