Dolore causato da distruzione di tessuti

ANEURISMA DISSECANTE DELL'AORTA

Il dolore è provocato dallo scollamento, a livello della tonaca media, dell'intima dall'avventizia, nella quale sono contenute le terminazioni dolorifiche; le fibre afferenti corrono nei nervi cardiaci del simpatico in stretta correlazione con le fibre provenienti dal cuore.

Anamnesi. L'anamnesi può essere resa difficoltosa dalle condizioni critiche del paziente, ma gli elementi che si possono raccogliere sono spesso in grado di indirizzare verso l'esatta diagnosi.

• -Localizzazione: il dolore è simile a quello dell'infarto miocardico. Nei casi in cui la dissecazione si estende distalamente, è tipicamente migrante: può iniziare al centro del petto e successivamente interessare il dorso, la regione lombare, l'addome, gli arti inferiori.

• Non sono rari i casi in cui la dissecazione aortica simula una colica addominale o renale, oppure l'ischemia acuta di un arto.

• -Irradiazione: può simulare l'infarto miocardico, ma più spesso si estende al dorso.

• -Qualità: solitamente molto intenso, lacerante.

• -Cause scatenanti: compare spontaneamente, all'improvviso.

• -Cause aggravanti: nessuna.

• -Durata: variabile, solitamente dura ore o giorni.

• -Manovre allevianti: nessuna.

• -Farmaci allevianti: oppiacei.

• -Sintomi d'accompagnamento: il paziente è spesso agitato, visibilmente sofferente, sudato. Possono comparire sintomi causati dall'ischemia dei vari tronchi arteriosi a partenza dall'aorta (sincope, paresi, ischemia degli arti, infarto miocardico).

• -Decorso nel tempo: non vi sono precedenti.

• -Altri elementi anamnestici: fattori di rischio sono l'ipertensione arteriosa, l'età, la preesistenza di una valvola aortica bicuspide, di una coartazione aortica, la sindrome di Marfan.

Esame obiettivo. Importante la presenza di iposfigmia di uno o più polsi e/o di una pressione arteriosa differente agli arti. Ascoltatoriamente si può rilevare un soffio da insufficienza aortica, se la dissecazione interessa l'ostio valvolare. Laboratorio .L'ECG è utile per escludere l'infarto miocardico (evento acuto con cui più spesso si pone il problema della diagnosi differenziale). L'esame radiografico del torace può dimostrare un allargamento dell'ombra aortica. Spesso è presente leucocitosi. Diagnostici sono l'aortografia o l'angioTAC; qualche volta anche l'ecocardiogramma permette la diagnosi.

PNEUMOMEDIASTINO

L'aria può raggiungere il mediastino in conseguenza della perforazione di trachea, bronchi, esofago: per diffusione dalla faringe e dal peritoneo; come conseguenza di un trauma toracico, anche chirurgico; è descritto inoltre il pneumomediastino spontaneo, in cui l'aria si ritiene provenga dagli alveoli, attraverso l'interstizio polmonare e l'avventizia vascolare dell'ilo (senza causa apparente).

Anamnesi

• -Localizzazione: retrosternale e infrascapolare.

• -Irradiazione: può irradiare al collo e alle spalle.

• -Qualità: intensità variabile, fino a un dolore molto intenso.

• -Cause scatenanti: può comparire spontaneamente, ma talvolta fa seguito,a tosse, vomito, manovra di Valsalva, crisi d'asma.

• -Cause aggravanti: cambiamenti di posizione; deglutizione se la causa è la rottura dell'esofago; la pressione sullo sterno e sulle apofisi spinose delle vertebre toraciche (specie in presenza di mediastinite).

• -Durata: ore.

• -Manovre allevianti: non specifiche.

• —Farmaci allevianti: analgesici maggiori

• -Sintomi d'accompagnamento: dispnea, febbre di tipo settico in caso di mediastinite.

• -Decorso nel tempo: la forma spontenea, a differenza del pneumotorace, non è recidivante.

• -Altri elementi anamnestici: accertare la presenza di cause favorenti (traumi, tumori esofagei o polmonari, vomito ripetuto, gastroscopia).

Esame obiettivo. Obiettivamente è spesso rilevabile un enfisema sottocutaneo nella parte alta del torace; ascoltatoria mente si possono apprezzare in qualche caso sul precordio rumori crepitanti sincroni con le pulsazioni cardiache (segno di Hamman). Laboratorio. Leucocitosi neutrofila è spesso presente anche in assenza di mediastinite. Diagnostico è l'esame radiografico del torace in proiezione laterale: talora sono osservabili contemporaneamente alla falda aerea un pneumotorace e un versamento pleurico.

Dolore causato dall'irritazione delle tuniche sierose

PERICARDITE ACUTA 

Il dolore della pericardite proviene dalla zona più bassa del pericardio parietale (l'unica provvista di fibre sensitive), che riceve l'innervazione sensitiva dal nervo frenico; spesso però è presente contemporaneamente un dolore pleurico. Il dolore è frequente nelle forme infettive acute (virali) e nella sindrome di Dressler; meno frequente nella forma uremica, in caso di versamenti non infiammatori (neoplasie) e nelle forme croniche.

Anamnesi  

• -Localizzazione: al centro del petto, può associarsi ad un dolore pleurico.

• -Irradiazione: alle spalle ed al collo; talvolta ai quadrati addominali superiori e alla regione lombare (simulante un dolore pancreatico o colecistico).

• -Qualità: possono essere presenti due componenti: a) dolore continuo oppressivo simulante un infarto miocardico; b) dolore puntorio aggravato dal respiro.

• -Cause scatenanti: può essere preceduto da un fatto influenzale intercorrente (giorni) o da un infarto miocardico (s. di Dressler).

• -Cause aggravanti: è aggravato dal decubito supino o sul fianco sinistro e dalla pressione sul petto esercitata dalla mano aperta dall'esaminatore, da respiro, tosse e deglutizione.

• -Durata: ore o giorni.

• -Manovre allevianti: posizione seduta con busto piegato in avanti.

• -Farmaci allevianti: antinfiammatori.

• -Sintomi d'accompagnamento: febbricola.

• -Decorso nel tempo: alcuni pazienti hanno pericarditi ricorrenti (virali, collagenopatiche).

• -Altri elementi anamnestici: vedi cause scatenanti.

• Esame obiettivo. L'obiettività può rivelare sfregamenti pericardici e/o pleurici; occorre notare la notevole variabilità in breve tempo del reperto. Come detto la pressione sul precordio accentua molto il dolore.

• Laboratorio. L'ECG solitamente è diagnostico (sopraslivellamento del tratto ST); il laboratorio può fornirci altri elementi: presenza di leucocitosi e talora aumento delle CPK.

• L'ecocardiogramma dimostra in alcuni casi la presenza di un versamento pericardico.

• Nota. Il dolore pericardico può simulare l'IMA, ma talvolta una reazione pericardica si accompagna all'infarto transmurale, confondendo così le caratteristiche del dolore.

• Il dolore origina dalla pleura parietale (ha come afferenze i nervi intercostali) e dalla pleura diaframmatica (nervo frenico).

• PLEURITE

• Il dolore origina dalla pleura parietale (ha come afferenze i nervi intercostali) e dalla pleura diaframmatica (nervo frenico).

• Anamnesi:

• -Localizzazione: parete toracica; ipocondrio (pleura delle basi polmonari).

• -Irradiazione: collo e spalla, se è interessata la pleura diaframmatica.

• -Qualità: puntorio.

• -Cause scatenanti: atti respiratori, tosse, cambiamento dl posizione.

• -Cause aggravanti: inizio graduale, spesso in corso di affezioni febbrili.

• -Durata: ore o giorni.

• -Manovre allevianti: decubito sul lato sano, respiro superficiale.

• -Farmaci allevianti: antinfiammatori.

• -Sintomi d'accompagnamento: tosse secca, febbre.

• -Decorso nel tempo: non significativo

• -Altri elementi anamnestici: febbre da giorni, affezioni polmonari, collagenopatia.

Esame obiettivo. Obiettivamente si possono ascoltare sfregamenti pleurici, eventualmente associati a segni di polmonite. Laboratorio. L'esame radiografico del torace può confermare la presenza di un focolaio di addensamento polmonare e/o di un versamento pleurico.  È bene ricordare però che il dolore pleurico può coesistere con una radiografia normale (fig.03x).

PNEUMOTORACE SPONTANEO

Il dolore è di tipo pleurico, insorge improvvisamente, spesso in maniera violenta (a pugnalata); può essere scatenato da un colpo di tosse o da uno sforzo fisico; spesso si associa a dispnea. Il pnx spontaneo colpisce con maggiore frequenza soggetti leptosomici di età tra i 20 ed i 40 anni, talvolta è recidivante.

L'obiettività è clamorosa nelle forme massive, ma può essere muta in caso di piccoli pnx. L'esame diagnostico è l'Rx del torace in piedi; nei piccoli pnx la visualizzazione della falda aerea è favorita dall'esecuzione dell'esame alla fine di una espirazione massimale.

EMBOLIA POLMONARE

Il quadro clinico dell'embolia polmonare è assai vario, a seconda che si tratti di una forma massiva o di piccoli (e spesso multipli) emboli che si arrestano alla periferia del letto arterioso. Nel primo caso il dolore è simile a quello dell'infarto miocardico e deriva dalla distensione acuta dell'arteria polmonare e probabilmente anche dall'ischemia cardiaca che ne consegue (13% dei casi di embolia polmonare); nel secondo caso il dolore è di origine pleurica (66% dei casi). Anche se complessivamente le percentuali riferite sommano a circa l'80%, va ricordato che raramente il sintomo d'esordio dell'embolia polmonare (specie nelle forme periferiche) è il dolore toracico; questo, quando compare, è solitamente tardivo. Di estrema importanza, comunque, nel sospettare la diagnosi sono i segni e sintomi di accompagnamento (vedi tab.03x), la presenza di trombosi venosa profonda (50% dei casi) o di fattori di rischio per la stessa (vedi tab.04x). Nel caso di embolia massiva il quadro clinico è molto grave e non vi sono dubbi sull'opportunità del ricovero immediato. Tuttavia, anche nel sospetto di piccoli emboli è necessario inviare il paziente in ospedale con urgenza. La conferma diagnostica verrà dall'ECG, emogasanalisi, Rx torace, scintigrafia polmonare, eventuale arteriografia polmonare; l'ecocardiogramma può essere di qualche utilità.

DOLORE ESOFAGEO

Il dolore esofageo più frequentemente è causato da irritazione chimica della mucosa (acido gastrico) e/o dallo spasmo della muscolatura liscia. Le afferenze dall'esofago viaggiano con il vago e con il simpatico (ganglio cervicale inferiore e primi nove gangli toracici); hanno pertanto un'ampia distribuzione.

Anamnesi

• -Localizzazione: toracica profonda.

• -Irradiazione: intrascapolare, alla mandibola, al collo ed alle spalle.

• -Qualità: gravativo o urente, a volte molto intenso.

• -Cause scatenanti ed aggravanti : il dolore che compare con la deglutizione (odinofagia) è caratteristico dell'esofagite non da reflusso (moniliasi), dell'ulcera peptica esofagea, del carcinoma e della perforazione.

• Il dolore dell'esofagite da reflusso è scatenato o aggravato da cibi acidi, fumo, caffè, alcoolici; può comparire solo in clinostatismo, piegando il tronco in avanti (ad esempio allacciandosi le scarpe), dopo i pasti.

• Il dolore dello spasmo esofageo può comparire a riposo, con la deglutizione o lo stress.

• -Durata: minuti o ore. Il dolore causato dall'interessamento delle strutture perisofagee in caso di ulcera  o carcinoma può essere continuo e tenebrante.

• -Manovre allevianti: ingestione di latte e acqua.

• -Farmaci allevianti: antiacidi, trinitrina.

• -Sintomi d'accompagnamento: disfagia, eruttazioni acide, rigurgito di cibo.

• -Decorso nel tempo: spesso è cronico o recidivante.

• -Altri elementi anamnestici: malattie esofagee già accertate (esofagite da reflusso o da raggi, ulcera, ernia iatale, diverticoli, acalasia ecc.); neuropatia diabetica; farmaci colinergici e anticolinergici (possono causare anomalie della motilità esofagea).

Esame obiettivo. L'obiettività non è significativa.

Laboratorio. Utile per la diagnosi sono l'esame radiografico dell'esofago con manovra di Trendelenburg, l'esofagogastroscopia, la Ph-metria e la manometria esofagea, il test di perfusione acida (di Bernstein).

Nota. Dimostrare la presenza di un'ernia iatale e/o di un reflusso gastro-esofageo non permette di escludere la presenza contemporanea di una cardiopatia ischemica.

Dolore polmonare

  È possibile provocare dolore solo stimolando la trachea od i grossi bronchi; la restante parte dell'albero bronchiale, il parenchima polmonare e la pleura viscerale non posseggono terminazioni sensibili al dolore. Una flogosi delle grosse vie aeree (tracheo-bronchite) può causare un dolore urente o costrittivo retrosternale, accentuato dal respiro (specie dall'aria fredda), con tosse e possibile quadro di tipo influenzale.

Dolore a partenza dalla gabbia toracica o dagli arti superiori  

Questo tipo di dolore è il più frequente "dolore toracico anteriore" con cui ci si imbatte nella pratica clinica, può originare da numerose strutture: cute, muscoli, ossa, articolazioni, nervi; le principali cause sono riassunte nella tab.05x. Le vie afferenti sono i nervi cutanei ed intercostali. Anche se l'eziologia è varia, le caratteristiche del dolore sono spesso comuni; elenchiamo gli aspetti più importanti.

Anamnesi

• -Localizzazione: più spesso al precordio, piuttosto localizzato.

• -Irradiazione: può interessare la spalla ed il braccio in caso di radicolite, nevralgia del plesso brachiale, sindrome spalla-mano.

• -Qualità: spesso trafittivo, ma talvolta si accompagna a tensione se è presente uno spasmo del muscolo pettorale o intercostale.

• -Cause scatenanti: può insorgere spontaneamente, ma talvolta fa seguito ad eccessiva attività fisica, viaggi in auto prolungati, trasporto di pesi con il braccio lungo il corpo (ad esempio valigia: diagnosi differenziale con l'angina da sforzo) , esposizione al freddo.

• -Cause aggravanti: movimenti del tronco e del braccio, atti respiratori, tosse, pressione locale.

• -Durata: secondi oppure ore 0 giorni; solitamente è troppo breve o troppo lungo per essere di tipo anginoso.

• -Farmaci allevianti: antinfiammatori, infiltrazione nell'area dolente di un anestetico locale.

• -Sintomi d'accompagnamento: talvolta stato d'ansia.

• -Decorso nel tempo: può essere recidivante.

-Altri elementi anamnestici: si associa a spondiloartrosi, costa sovrannumeraria, artriti, pregresso infarto miocardico (sindrome spalla-mano), trauma toracico.

Nota. I dolori della parete toracica sono quelli che più spesso vengono scambiati per dolore di origine cardiaca; è vero, tuttavia, anche il contrario. Inoltre, data la relativa frequenza di entrambi, è tutt’altro che improbabile la loro coesistenza in alcuni pazienti.

Esame obiettivo. Il paziente spesso indica con una o due dita sul precordio la zona dolente. Molto importante è la palpazione delle articolazioni costo-condrali e condrosternali ed i muscoli intercostali e pettorali, alla ricerca di punti elettivamente dolorosi. In alcuni rari casi le articolazioni suddette appaiono edematose, calde ed arrossate (sindrome di Tietze). Laboratorio. La normalità dell'ECG durante il dolore è spesso diagnostica. Nei casi dubbi può essere necessario ricorrere alla prova da sforzo ed alla scintigrafia miocardica. Utile ex juvantibus la somministrazione di trinitrina, confrontata con quella di un antinfiammatorio.

Dolore proveniente da organi non toracici

Si ritiene che il 10-20% dei dolori toracici originino in realtà da organi addominali.

Elenchiamo brevemente le cause più frequenti con qualche cenno orientativo.

• Distensione gastrica da aerofagia o da eccessi alimentari: si può associare a palpitazione, nausea, dispnea.

• Ernia iatale: come prima.

• Ulcera peptica: il dolore è spesso in relazione temporale con i pasti e regredisce con il cibo e gli antiacidi.

• Colecistopatie croniche: il dolore può irradiare al dorso e alle spalle; nelle forme croniche è spesso in rapporto temporale con i pasti: può insorgere dopo alcune ore dalla cena, simulando un'angina da decubito.

• Distensione delle flessure coliche: può causare un dolore solo toracico.

• Affezioni acute in grado di simulare talvolta l'infarto per l'intensità del dolore, la gravità del quadro clinico ed il corteo sintomatologico di accompagnamento sono la pancreatite acuta, la colecistite acuta, la perforazione di ulcera.

Nota.   È possibile che un'onda di lesione compaia in alcuni casi di pancreatite acuta o addome acuto, fuorviando verso una diagnosi di infarto miocardico.

Dolore da disturbi emotivi  -  È una causa assai frequente di dolore toracico; si ritiene che sia almeno in parte legato all'aumento del tono ed allo spasmo muscolare conseguente all'iperventilazione.

Anamnesi

• -Localizzazione: al petto, più spesso alla punta del cuore o al precordio.

• -Irradiazione: no.

• -Qualità: è definito "tensione","dolore trafittivo".

• -Cause scatenanti: spesso non riconosciute dal paziente, compare dopo stress emotivi o affaticamento.

• -Cause aggravanti: non c'è relazione diretta con lo sforzo fisico.

• -Durata: solitamente ore; talvolta si tratta di dolori trafittivi di brevissima durata.

• -Manovre e farmaci allevianti: rassicurazione.

• -Sintomi d'accompagnamento: parestesie formicolanti, stato d'ansia, dispnea, costrizione al collo.

• -Decorso nel tempo: la sintomatologia può essere ricorrente.

• -Altri elementi anamnestici: stati d'ansia; spesso età giovanile.

Esame obiettivo. L'obiettività non è significativa. Può accentuare il dolore la pressione sulla muscolatura contratta. Laboratorio. Da notare che l'ECG presenta in alcuni casi modeste anomalie della ripolarizzazione, verosimilmente legate all'iperventilazione, alla tachicardia o all'iperattività simpatica; ciò non deve avvalorare l'ipotesi di cardiopatia ischemica.

  Questa pagina è stata aggiornata in data : 02/04/2022