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Dolore causato da distruzione di tessuti
ANEURISMA DISSECANTE DELL'AORTA
Il
dolore è provocato dallo scollamento, a livello della tonaca media, dell'intima
dall'avventizia, nella quale sono contenute le terminazioni dolorifiche; le
fibre afferenti corrono nei nervi cardiaci del simpatico in stretta correlazione
con le fibre provenienti dal cuore.
Anamnesi.
L'anamnesi può essere resa difficoltosa dalle condizioni critiche del paziente,
ma gli elementi che si possono raccogliere sono spesso in grado di indirizzare
verso l'esatta diagnosi.
-
-Localizzazione:
il dolore è simile a quello dell'infarto miocardico. Nei casi in cui la
dissecazione si estende distalamente, è tipicamente migrante: può iniziare al
centro del petto e successivamente interessare il dorso, la regione lombare,
l'addome, gli arti inferiori.
-
Non
sono rari i casi in cui la dissecazione aortica simula una colica addominale o
renale, oppure l'ischemia acuta di un arto.
-
-Irradiazione:
può simulare l'infarto miocardico, ma più spesso si estende al dorso.
-
-Qualità:
solitamente molto intenso, lacerante.
-
-Cause
scatenanti: compare spontaneamente, all'improvviso.
-
-Cause
aggravanti: nessuna.
-
-Durata:
variabile, solitamente dura ore o giorni.
-
-Manovre
allevianti: nessuna.
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-Farmaci
allevianti: oppiacei.
-
-Sintomi
d'accompagnamento: il paziente è spesso agitato, visibilmente sofferente,
sudato. Possono comparire sintomi causati dall'ischemia dei vari tronchi
arteriosi a partenza dall'aorta (sincope, paresi, ischemia degli arti, infarto
miocardico).
-
-Decorso
nel tempo: non vi sono precedenti.
-
-Altri
elementi anamnestici: fattori di rischio sono l'ipertensione arteriosa, l'età,
la preesistenza di una valvola aortica bicuspide, di una coartazione aortica, la
sindrome di Marfan.
Esame
obiettivo. Importante la presenza di iposfigmia di uno o più polsi e/o di una
pressione arteriosa differente agli arti. Ascoltatoriamente si può rilevare un
soffio da insufficienza aortica, se la dissecazione interessa l'ostio valvolare.
Laboratorio
.L'ECG è utile per escludere l'infarto miocardico (evento acuto con cui più
spesso si pone il problema della diagnosi differenziale).
L'esame
radiografico del torace può dimostrare un allargamento dell'ombra aortica.
Spesso
è presente leucocitosi.
Diagnostici
sono l'aortografia o l'angioTAC; qualche volta anche l'ecocardiogramma permette
la diagnosi.
PNEUMOMEDIASTINO
L'aria
può raggiungere il mediastino in conseguenza della perforazione di trachea,
bronchi, esofago: per diffusione dalla faringe e dal peritoneo; come conseguenza
di un trauma toracico, anche chirurgico; è descritto inoltre il
pneumomediastino spontaneo, in cui l'aria si ritiene provenga dagli alveoli,
attraverso l'interstizio polmonare e l'avventizia vascolare dell'ilo (senza
causa apparente).
Anamnesi
-
-Localizzazione:
retrosternale e infrascapolare.
-
-Irradiazione:
può irradiare al collo e alle spalle.
-
-Qualità:
intensità variabile, fino a un dolore molto intenso.
-
-Cause
scatenanti: può comparire spontaneamente, ma talvolta fa seguito,a tosse,
vomito, manovra di Valsalva, crisi d'asma.
-
-Cause
aggravanti: cambiamenti di posizione; deglutizione se la causa è la rottura
dell'esofago; la pressione sullo sterno e sulle apofisi spinose delle vertebre
toraciche (specie in presenza di mediastinite).
-
-Durata:
ore.
-
-Manovre
allevianti: non specifiche.
-
—Farmaci
allevianti: analgesici maggiori
-
-Sintomi
d'accompagnamento: dispnea, febbre di tipo settico in caso di mediastinite.
-
-Decorso
nel tempo: la forma spontenea, a differenza del pneumotorace, non è
recidivante.
-
-Altri
elementi anamnestici: accertare la presenza di cause favorenti (traumi, tumori
esofagei o polmonari, vomito ripetuto, gastroscopia).
Esame
obiettivo. Obiettivamente è spesso rilevabile un enfisema sottocutaneo nella
parte alta del torace; ascoltatoria mente si possono apprezzare in qualche caso
sul precordio rumori crepitanti sincroni con le pulsazioni cardiache (segno di
Hamman).
Laboratorio.
Leucocitosi neutrofila è spesso presente anche in assenza di mediastinite.
Diagnostico è l'esame radiografico del torace in proiezione laterale: talora
sono osservabili contemporaneamente alla falda aerea un pneumotorace e un
versamento pleurico.
Dolore causato dall'irritazione delle tuniche
sierose
PERICARDITE ACUTA
Il
dolore della pericardite proviene dalla zona più bassa del pericardio parietale
(l'unica provvista di fibre sensitive), che riceve l'innervazione sensitiva dal
nervo frenico; spesso però è presente contemporaneamente un dolore pleurico.
Il
dolore è frequente nelle forme infettive acute (virali) e nella sindrome di
Dressler; meno frequente nella forma uremica, in caso di versamenti non
infiammatori (neoplasie) e nelle forme croniche.
Anamnesi
-
-Localizzazione:
al centro del petto, può associarsi ad un dolore pleurico.
-
-Irradiazione:
alle spalle ed al collo; talvolta ai quadrati addominali superiori e alla
regione lombare (simulante un dolore pancreatico o colecistico).
-
-Qualità:
possono essere presenti due componenti: a) dolore continuo oppressivo simulante
un infarto miocardico; b) dolore puntorio aggravato dal respiro.
-
-Cause
scatenanti: può essere preceduto da un fatto influenzale intercorrente (giorni)
o da un infarto miocardico (s. di Dressler).
-
-Cause
aggravanti: è aggravato dal decubito supino o sul fianco sinistro e dalla
pressione sul petto esercitata dalla mano aperta dall'esaminatore, da respiro,
tosse e deglutizione.
-
-Durata:
ore o giorni.
-
-Manovre
allevianti: posizione seduta con busto piegato in avanti.
-
-Farmaci
allevianti: antinfiammatori.
-
-Sintomi
d'accompagnamento: febbricola.
-
-Decorso
nel tempo: alcuni pazienti hanno pericarditi ricorrenti (virali,
collagenopatiche).
-
-Altri
elementi anamnestici: vedi cause scatenanti.
-
Esame
obiettivo. L'obiettività può rivelare sfregamenti pericardici e/o pleurici;
occorre notare la notevole variabilità in breve tempo del reperto. Come detto
la pressione sul precordio accentua molto il dolore.
-
Laboratorio.
L'ECG solitamente è diagnostico (sopraslivellamento del tratto ST); il
laboratorio può fornirci altri elementi: presenza di leucocitosi e talora
aumento delle CPK.
-
L'ecocardiogramma
dimostra in alcuni casi la presenza di un versamento pericardico.
-
Nota.
Il dolore pericardico può simulare l'IMA, ma talvolta una reazione pericardica
si accompagna all'infarto transmurale, confondendo così le caratteristiche del
dolore.
-
Il
dolore origina dalla pleura parietale (ha come afferenze i nervi intercostali) e
dalla pleura diaframmatica (nervo frenico).
-
PLEURITE
-
Il
dolore origina dalla pleura parietale (ha come afferenze i nervi intercostali) e
dalla pleura diaframmatica (nervo frenico).
-
Anamnesi:
-
-Localizzazione:
parete toracica; ipocondrio (pleura delle basi polmonari).
-
-Irradiazione:
collo e spalla, se è interessata la pleura diaframmatica.
-
-Qualità:
puntorio.
-
-Cause
scatenanti: atti respiratori, tosse, cambiamento dl posizione.
-
-Cause
aggravanti: inizio graduale, spesso in corso di affezioni febbrili.
-
-Durata:
ore o giorni.
-
-Manovre
allevianti: decubito sul lato sano, respiro superficiale.
-
-Farmaci
allevianti: antinfiammatori.
-
-Sintomi
d'accompagnamento: tosse secca, febbre.
-
-Decorso
nel tempo: non significativo
-
-Altri
elementi anamnestici: febbre da giorni, affezioni polmonari, collagenopatia.
Esame
obiettivo. Obiettivamente si possono ascoltare sfregamenti pleurici,
eventualmente associati a segni di polmonite.
Laboratorio.
L'esame radiografico del torace può confermare la presenza di un focolaio di
addensamento polmonare e/o di un versamento pleurico.
È bene ricordare però che il dolore pleurico può coesistere con una
radiografia normale (fig.03x).
PNEUMOTORACE SPONTANEO
Il
dolore è di tipo pleurico, insorge improvvisamente, spesso in maniera violenta
(a pugnalata); può essere scatenato da un colpo di tosse o da uno sforzo
fisico; spesso si associa a dispnea.
Il
pnx spontaneo colpisce con maggiore frequenza soggetti leptosomici di età tra i
20 ed i 40 anni, talvolta è recidivante.
L'obiettività
è clamorosa nelle forme massive, ma può essere muta in caso di piccoli pnx.
L'esame diagnostico è l'Rx del torace in piedi; nei piccoli pnx la
visualizzazione della falda aerea è favorita dall'esecuzione dell'esame alla
fine di una espirazione massimale.
EMBOLIA POLMONARE
Il
quadro clinico dell'embolia polmonare è assai vario, a seconda che si tratti di
una forma massiva o di piccoli (e spesso multipli) emboli che si arrestano alla
periferia del letto arterioso.
Nel
primo caso il dolore è simile a quello dell'infarto miocardico e deriva dalla
distensione acuta dell'arteria polmonare e probabilmente anche dall'ischemia
cardiaca che ne consegue (13% dei casi di embolia polmonare); nel secondo caso
il dolore è di origine pleurica (66% dei casi).
Anche
se complessivamente le percentuali riferite sommano a circa l'80%, va ricordato
che raramente il sintomo d'esordio dell'embolia polmonare (specie nelle forme
periferiche) è il dolore toracico; questo, quando compare, è solitamente
tardivo.
Di
estrema importanza, comunque, nel sospettare la diagnosi sono i segni e sintomi
di accompagnamento (vedi tab.03x),
la presenza di trombosi venosa profonda (50% dei casi) o di fattori di rischio
per la stessa (vedi tab.04x).
Nel
caso di embolia massiva il quadro clinico è molto grave e non vi sono dubbi
sull'opportunità del ricovero immediato. Tuttavia, anche nel sospetto di
piccoli emboli è necessario inviare il paziente in ospedale con urgenza.
La
conferma diagnostica verrà dall'ECG, emogasanalisi, Rx torace, scintigrafia
polmonare, eventuale arteriografia polmonare; l'ecocardiogramma può essere di
qualche utilità.
DOLORE ESOFAGEO
Il
dolore esofageo più frequentemente è causato da irritazione chimica della
mucosa (acido gastrico) e/o dallo spasmo della muscolatura liscia. Le afferenze
dall'esofago viaggiano con il vago e con il simpatico (ganglio cervicale
inferiore e primi nove gangli toracici); hanno pertanto un'ampia distribuzione.
Anamnesi
-
-Localizzazione:
toracica profonda.
-
-Irradiazione:
intrascapolare, alla mandibola, al collo ed alle spalle.
-
-Qualità:
gravativo o urente, a volte molto intenso.
-
-Cause
scatenanti ed aggravanti : il dolore che compare con la deglutizione
(odinofagia) è caratteristico dell'esofagite non da reflusso (moniliasi),
dell'ulcera peptica esofagea, del carcinoma e della perforazione.
-
Il
dolore dell'esofagite da reflusso è scatenato o aggravato da cibi acidi, fumo,
caffè, alcoolici; può comparire solo in clinostatismo, piegando il tronco in
avanti (ad esempio allacciandosi le scarpe), dopo i pasti.
-
Il
dolore dello spasmo esofageo può comparire a riposo, con la deglutizione o lo
stress.
-
-Durata:
minuti o ore. Il dolore causato dall'interessamento delle strutture perisofagee
in caso di ulcera o carcinoma può
essere continuo e tenebrante.
-
-Manovre
allevianti: ingestione di latte e acqua.
-
-Farmaci
allevianti: antiacidi, trinitrina.
-
-Sintomi
d'accompagnamento: disfagia, eruttazioni acide, rigurgito di cibo.
-
-Decorso
nel tempo: spesso è cronico o recidivante.
-
-Altri
elementi anamnestici: malattie esofagee già accertate (esofagite da reflusso o
da raggi, ulcera, ernia iatale, diverticoli, acalasia ecc.); neuropatia
diabetica; farmaci colinergici e anticolinergici (possono causare anomalie della
motilità esofagea).
Esame
obiettivo. L'obiettività non è significativa.
Laboratorio.
Utile per la diagnosi sono l'esame radiografico dell'esofago con manovra di
Trendelenburg, l'esofagogastroscopia, la Ph-metria e la manometria esofagea, il
test di perfusione acida (di Bernstein).
Nota.
Dimostrare la presenza di un'ernia iatale e/o di un reflusso gastro-esofageo non
permette di escludere la presenza contemporanea di una cardiopatia ischemica.
Dolore polmonare
È possibile provocare dolore solo stimolando la trachea od i grossi
bronchi; la restante parte dell'albero bronchiale, il parenchima polmonare e la
pleura viscerale non posseggono terminazioni sensibili al dolore. Una flogosi
delle grosse vie aeree (tracheo-bronchite) può causare un dolore urente o
costrittivo retrosternale, accentuato dal respiro (specie dall'aria fredda), con
tosse e possibile quadro di tipo influenzale.
Dolore a partenza dalla gabbia toracica o
dagli arti superiori
Questo
tipo di dolore è il più frequente "dolore toracico anteriore" con
cui ci si imbatte nella pratica clinica, può originare da numerose strutture:
cute, muscoli, ossa, articolazioni, nervi; le principali cause sono riassunte
nella tab.05x.
Le vie afferenti sono i nervi cutanei ed intercostali. Anche se l'eziologia è
varia, le caratteristiche del dolore sono spesso comuni; elenchiamo gli aspetti
più importanti.
Anamnesi
-
-Localizzazione:
più spesso al precordio, piuttosto localizzato.
-
-Irradiazione:
può interessare la spalla ed il braccio in caso di radicolite, nevralgia del
plesso brachiale, sindrome spalla-mano.
-
-Qualità:
spesso trafittivo, ma talvolta si accompagna a tensione se è presente uno
spasmo del muscolo pettorale o intercostale.
-
-Cause
scatenanti: può insorgere spontaneamente, ma talvolta fa seguito ad eccessiva
attività fisica, viaggi in auto prolungati, trasporto di pesi con il braccio
lungo il corpo (ad esempio valigia: diagnosi differenziale con l'angina da
sforzo) , esposizione al freddo.
-
-Cause
aggravanti: movimenti del tronco e del braccio, atti respiratori, tosse,
pressione locale.
-
-Durata:
secondi oppure ore 0 giorni; solitamente è troppo breve o troppo lungo per
essere di tipo anginoso.
-
-Farmaci
allevianti: antinfiammatori, infiltrazione nell'area dolente di un anestetico
locale.
-
-Sintomi
d'accompagnamento: talvolta stato d'ansia.
-
-Decorso
nel tempo: può essere recidivante.
-Altri
elementi anamnestici: si associa a spondiloartrosi, costa sovrannumeraria,
artriti, pregresso infarto miocardico (sindrome spalla-mano), trauma toracico.
Nota.
I dolori della parete toracica sono quelli che più spesso vengono scambiati per
dolore di origine cardiaca; è vero, tuttavia, anche il contrario. Inoltre, data
la relativa frequenza di entrambi, è tutt’altro che improbabile la loro
coesistenza in alcuni pazienti.
Esame
obiettivo. Il paziente spesso indica con una o due dita sul precordio la zona
dolente.
Molto
importante è la palpazione delle articolazioni costo-condrali e condrosternali
ed i muscoli intercostali e pettorali, alla ricerca di punti elettivamente
dolorosi.
In
alcuni rari casi le articolazioni suddette appaiono edematose, calde ed
arrossate (sindrome di Tietze).
Laboratorio.
La normalità dell'ECG durante il dolore è spesso diagnostica. Nei casi dubbi
può essere necessario ricorrere alla prova da sforzo ed alla scintigrafia
miocardica.
Utile
ex juvantibus la somministrazione di trinitrina, confrontata con quella di un
antinfiammatorio.
Dolore proveniente da organi non toracici
Si
ritiene che il 10-20% dei dolori toracici originino in realtà da organi
addominali.
Elenchiamo
brevemente le cause più frequenti con qualche cenno orientativo.
-
Distensione
gastrica da aerofagia o da eccessi alimentari: si può associare a palpitazione,
nausea, dispnea.
-
Ernia
iatale: come prima.
-
Ulcera
peptica: il dolore è spesso in relazione temporale con i pasti e regredisce con
il cibo e gli antiacidi.
-
Colecistopatie
croniche: il dolore può irradiare al dorso e alle spalle; nelle forme croniche
è spesso in rapporto temporale con i pasti: può insorgere dopo alcune ore
dalla cena, simulando un'angina da decubito.
-
Distensione
delle flessure coliche: può causare un dolore solo toracico.
-
Affezioni
acute in grado di simulare talvolta l'infarto per l'intensità del dolore, la
gravità del quadro clinico ed il corteo sintomatologico di accompagnamento sono
la pancreatite acuta, la colecistite acuta, la perforazione di ulcera.
Nota.
È possibile che un'onda di lesione compaia in alcuni casi di pancreatite
acuta o addome acuto, fuorviando verso una diagnosi di infarto miocardico.
Dolore da disturbi emotivi
-
È una causa assai frequente di dolore toracico; si ritiene che sia
almeno in parte legato all'aumento del tono ed allo spasmo muscolare conseguente
all'iperventilazione.
Anamnesi
-
-Localizzazione:
al petto, più spesso alla punta del cuore o al precordio.
-
-Irradiazione:
no.
-
-Qualità:
è definito "tensione","dolore trafittivo".
-
-Cause
scatenanti: spesso non riconosciute dal paziente, compare dopo stress emotivi o
affaticamento.
-
-Cause
aggravanti: non c'è relazione diretta con lo sforzo fisico.
-
-Durata:
solitamente ore; talvolta si tratta di dolori trafittivi di brevissima durata.
-
-Manovre
e farmaci allevianti: rassicurazione.
-
-Sintomi
d'accompagnamento: parestesie formicolanti, stato d'ansia, dispnea, costrizione
al collo.
-
-Decorso
nel tempo: la sintomatologia può essere ricorrente.
-
-Altri
elementi anamnestici: stati d'ansia; spesso età giovanile.
Esame
obiettivo. L'obiettività non è significativa. Può accentuare il dolore la
pressione sulla muscolatura contratta.
Laboratorio.
Da notare che l'ECG presenta in alcuni casi modeste anomalie della
ripolarizzazione, verosimilmente legate all'iperventilazione, alla tachicardia o
all'iperattività simpatica; ciò non deve avvalorare l'ipotesi di cardiopatia
ischemica.
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data : 22/02/2011
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