Dolore causato da distruzione di tessuti

ANEURISMA DISSECANTE DELL'AORTA

Il dolore è provocato dallo scollamento, a livello della tonaca media, dell'intima dall'avventizia, nella quale sono contenute le terminazioni dolorifiche; le fibre afferenti corrono nei nervi cardiaci del simpatico in stretta correlazione con le fibre provenienti dal cuore.

Anamnesi. L'anamnesi può essere resa difficoltosa dalle condizioni critiche del paziente, ma gli elementi che si possono raccogliere sono spesso in grado di indirizzare verso l'esatta diagnosi.

Esame obiettivo. Importante la presenza di iposfigmia di uno o più polsi e/o di una pressione arteriosa differente agli arti. Ascoltatoriamente si può rilevare un soffio da insufficienza aortica, se la dissecazione interessa l'ostio valvolare. Laboratorio .L'ECG è utile per escludere l'infarto miocardico (evento acuto con cui più spesso si pone il problema della diagnosi differenziale). L'esame radiografico del torace può dimostrare un allargamento dell'ombra aortica. Spesso è presente leucocitosi. Diagnostici sono l'aortografia o l'angioTAC; qualche volta anche l'ecocardiogramma permette la diagnosi.

PNEUMOMEDIASTINO

L'aria può raggiungere il mediastino in conseguenza della perforazione di trachea, bronchi, esofago: per diffusione dalla faringe e dal peritoneo; come conseguenza di un trauma toracico, anche chirurgico; è descritto inoltre il pneumomediastino spontaneo, in cui l'aria si ritiene provenga dagli alveoli, attraverso l'interstizio polmonare e l'avventizia vascolare dell'ilo (senza causa apparente).

Anamnesi

Esame obiettivo. Obiettivamente è spesso rilevabile un enfisema sottocutaneo nella parte alta del torace; ascoltatoria mente si possono apprezzare in qualche caso sul precordio rumori crepitanti sincroni con le pulsazioni cardiache (segno di Hamman). Laboratorio. Leucocitosi neutrofila è spesso presente anche in assenza di mediastinite. Diagnostico è l'esame radiografico del torace in proiezione laterale: talora sono osservabili contemporaneamente alla falda aerea un pneumotorace e un versamento pleurico.

Dolore causato dall'irritazione delle tuniche sierose

PERICARDITE ACUTA 

Il dolore della pericardite proviene dalla zona più bassa del pericardio parietale (l'unica provvista di fibre sensitive), che riceve l'innervazione sensitiva dal nervo frenico; spesso però è presente contemporaneamente un dolore pleurico. Il dolore è frequente nelle forme infettive acute (virali) e nella sindrome di Dressler; meno frequente nella forma uremica, in caso di versamenti non infiammatori (neoplasie) e nelle forme croniche.

Anamnesi  

Esame obiettivo. Obiettivamente si possono ascoltare sfregamenti pleurici, eventualmente associati a segni di polmonite. Laboratorio. L'esame radiografico del torace può confermare la presenza di un focolaio di addensamento polmonare e/o di un versamento pleurico.  È bene ricordare però che il dolore pleurico può coesistere con una radiografia normale (fig.03x).

PNEUMOTORACE SPONTANEO

Il dolore è di tipo pleurico, insorge improvvisamente, spesso in maniera violenta (a pugnalata); può essere scatenato da un colpo di tosse o da uno sforzo fisico; spesso si associa a dispnea. Il pnx spontaneo colpisce con maggiore frequenza soggetti leptosomici di età tra i 20 ed i 40 anni, talvolta è recidivante.

L'obiettività è clamorosa nelle forme massive, ma può essere muta in caso di piccoli pnx. L'esame diagnostico è l'Rx del torace in piedi; nei piccoli pnx la visualizzazione della falda aerea è favorita dall'esecuzione dell'esame alla fine di una espirazione massimale.

EMBOLIA POLMONARE

Il quadro clinico dell'embolia polmonare è assai vario, a seconda che si tratti di una forma massiva o di piccoli (e spesso multipli) emboli che si arrestano alla periferia del letto arterioso. Nel primo caso il dolore è simile a quello dell'infarto miocardico e deriva dalla distensione acuta dell'arteria polmonare e probabilmente anche dall'ischemia cardiaca che ne consegue (13% dei casi di embolia polmonare); nel secondo caso il dolore è di origine pleurica (66% dei casi). Anche se complessivamente le percentuali riferite sommano a circa l'80%, va ricordato che raramente il sintomo d'esordio dell'embolia polmonare (specie nelle forme periferiche) è il dolore toracico; questo, quando compare, è solitamente tardivo. Di estrema importanza, comunque, nel sospettare la diagnosi sono i segni e sintomi di accompagnamento (vedi tab.03x), la presenza di trombosi venosa profonda (50% dei casi) o di fattori di rischio per la stessa (vedi tab.04x). Nel caso di embolia massiva il quadro clinico è molto grave e non vi sono dubbi sull'opportunità del ricovero immediato. Tuttavia, anche nel sospetto di piccoli emboli è necessario inviare il paziente in ospedale con urgenza. La conferma diagnostica verrà dall'ECG, emogasanalisi, Rx torace, scintigrafia polmonare, eventuale arteriografia polmonare; l'ecocardiogramma può essere di qualche utilità.

DOLORE ESOFAGEO

Il dolore esofageo più frequentemente è causato da irritazione chimica della mucosa (acido gastrico) e/o dallo spasmo della muscolatura liscia. Le afferenze dall'esofago viaggiano con il vago e con il simpatico (ganglio cervicale inferiore e primi nove gangli toracici); hanno pertanto un'ampia distribuzione.

Anamnesi

Esame obiettivo. L'obiettività non è significativa.

Laboratorio. Utile per la diagnosi sono l'esame radiografico dell'esofago con manovra di Trendelenburg, l'esofagogastroscopia, la Ph-metria e la manometria esofagea, il test di perfusione acida (di Bernstein).

Nota. Dimostrare la presenza di un'ernia iatale e/o di un reflusso gastro-esofageo non permette di escludere la presenza contemporanea di una cardiopatia ischemica.

Dolore polmonare

  È possibile provocare dolore solo stimolando la trachea od i grossi bronchi; la restante parte dell'albero bronchiale, il parenchima polmonare e la pleura viscerale non posseggono terminazioni sensibili al dolore. Una flogosi delle grosse vie aeree (tracheo-bronchite) può causare un dolore urente o costrittivo retrosternale, accentuato dal respiro (specie dall'aria fredda), con tosse e possibile quadro di tipo influenzale.

Dolore a partenza dalla gabbia toracica o dagli arti superiori  

Questo tipo di dolore è il più frequente "dolore toracico anteriore" con cui ci si imbatte nella pratica clinica, può originare da numerose strutture: cute, muscoli, ossa, articolazioni, nervi; le principali cause sono riassunte nella tab.05x. Le vie afferenti sono i nervi cutanei ed intercostali. Anche se l'eziologia è varia, le caratteristiche del dolore sono spesso comuni; elenchiamo gli aspetti più importanti.

Anamnesi

-Altri elementi anamnestici: si associa a spondiloartrosi, costa sovrannumeraria, artriti, pregresso infarto miocardico (sindrome spalla-mano), trauma toracico.

Nota. I dolori della parete toracica sono quelli che più spesso vengono scambiati per dolore di origine cardiaca; è vero, tuttavia, anche il contrario. Inoltre, data la relativa frequenza di entrambi, è tutt’altro che improbabile la loro coesistenza in alcuni pazienti.

Esame obiettivo. Il paziente spesso indica con una o due dita sul precordio la zona dolente. Molto importante è la palpazione delle articolazioni costo-condrali e condrosternali ed i muscoli intercostali e pettorali, alla ricerca di punti elettivamente dolorosi. In alcuni rari casi le articolazioni suddette appaiono edematose, calde ed arrossate (sindrome di Tietze). Laboratorio. La normalità dell'ECG durante il dolore è spesso diagnostica. Nei casi dubbi può essere necessario ricorrere alla prova da sforzo ed alla scintigrafia miocardica. Utile ex juvantibus la somministrazione di trinitrina, confrontata con quella di un antinfiammatorio.

Dolore proveniente da organi non toracici

Si ritiene che il 10-20% dei dolori toracici originino in realtà da organi addominali.

Elenchiamo brevemente le cause più frequenti con qualche cenno orientativo.

Nota.   È possibile che un'onda di lesione compaia in alcuni casi di pancreatite acuta o addome acuto, fuorviando verso una diagnosi di infarto miocardico.

Dolore da disturbi emotivi  -  È una causa assai frequente di dolore toracico; si ritiene che sia almeno in parte legato all'aumento del tono ed allo spasmo muscolare conseguente all'iperventilazione.

Anamnesi

Esame obiettivo. L'obiettività non è significativa. Può accentuare il dolore la pressione sulla muscolatura contratta. Laboratorio. Da notare che l'ECG presenta in alcuni casi modeste anomalie della ripolarizzazione, verosimilmente legate all'iperventilazione, alla tachicardia o all'iperattività simpatica; ciò non deve avvalorare l'ipotesi di cardiopatia ischemica.

  Questa pagina è stata aggiornata in data : 02/04/2022