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Caratteristiche del dolore toracico
Didatticamente
è utile considerare le varie cause capaci di provocare un dolore toracico,
suddividendole come segue: dolore
della parete toracica: -colonna
vertebrale (spondilartrosi, discopatia, neoplasie ecc.) -articolazioni
costocondrali e condrosternali (artrite, traumi, s. di Tietze ecc.) -s.
dello scaleno anteriore -muscoli
pettorali, intercostali (contratture, crampi ecc.) -cute
(herpes zoster); dolore
cardiaco: -ischemia
(angina, infarto) -pericardite -prolasso
della mitrale -cardiopatia
ipertrofica ostruttiva; dolori
viscerali non cardiaci: -aorta
(aneurisma dissecante) -arteria
polmonare (embolia polmonare, ipertensione) -polmoni
(pleurite, pneumotorace, embolia polmonare, tracheite) -mediastino
(enfisema, mediastinite, adenopatia) -esofago
(esofagite, ulcera, spasmo, rottura, neoplasie); dolori
irradiati dall'addome: -stomaco
(distensione, ernia iatale) -vie
biliari -pancreas
(neoplasia, pancreatite) -colon
(distensione gassosa); stati
ansiosi: -tensione
muscolare emotiva -iperventilazione; simulazione. Orientarsi
in una diagnosi differenziale fra tante diverse patologie può sembrare
difficile, ma un corretto approccio al paziente che lamenta un dolore toracico
porta alla diagnosi esatta in un alto numero di casi. Riteniamo
utile proporre, anche per comodità mnemonica, uno schema (o una
"griglia") comune per tutte le condizioni elencate, che applicheremo
esaminando singolarmente le principali cause di dolore toracico. L'anamnesi,
con la possibile eccezione del malato di emergenza, è un momento estremamente
importante, per vari motivi; 1) un'accurata indagine anamnestica è, di per sé,
molto orientativa; 2) può essere raccolta anche in assenza di altri strumenti
diagnostici; 3) spesso il paziente si reca dal medico quando il sintomo è già
regredito e l'obiettività clinica o strumentale ormai muta. Per
non dimenticare nulla, possiamo fare riferimento all'elenco di domande da
rivolgere al paziente riportato di seguito: 1)
localizzazione del dolore 2)
irradiazione 3)
qualità 4)
cause scatenanti 5)
cause aggravanti 6)
durata 7)
manovre allevianti 8)
farmaci allevianti 9)
sintomi di accompagnamento 10)
decorso nel tempo dello stesso sintomo 11)
altri elementi anamnestici. L'esame
obiettivo in caso di dolore toracico è poco significativo se il dolore è di
origine cardiaca, ma molto utile per accertare o escludere altre ipotesi
diagnostiche. La ricerca di punti dolorosi toracici e l'evocazione del dolore
stesso con la pressione è di estrema importanza, così come la percussione
degli emitoraci, la comparizione del fremito vocale tattile, l'auscultazione del
torace o del cuore per la ricerca di toni aggiunti, soffi di nuova insorgenza e
stregamenti. Da
non trascurare mai è la palpazione dei polsi arteriosi e dell'addome. Le
indagini di laboratorio e strumentali, come l'esame obiettivo, possono essere
diagnostiche, di aiuto o del tutto mute, senza dimenticare la possibilità di
falsi negativi e falsi positivi. Di
notevole valore diagnostico sono l'ECG (vedi oltre) e la radiografia del torace
(polmonite, versamenti pleurici, pneumotorace, aneurisma aortico, neoplasia,
fratture ossee, metastasi ecc.); l'RX del torace ha inoltre un discreto valore
prognostico (stasi polmonare in caso di infarto miocardico). Poco
utili gli esami di laboratorio, sia perché mancano di precocità (CPK), sia
perché del tutto aspecifici (leucocitosi); fa eccezione il dosaggio dell'amilasemia
(con i limiti di specificità e sensibilità ben noti). Vi
è poi un gruppo di indagini che potremo definire di secondo livello, sia perché
richiedono attrezzature non presenti in ogni presidio ambulatoriale od
ospedaliero, sia perché necessariamente differite nel tempo. A
questo gruppo appartengono l'ECG da sforzo, il monitoraggio ECG secondo Holter,
la scintigrafia miocardica, la coronarografia, la scintigrafia polmonare, l'aortografia. |
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