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Linee Guida ROL 2012
Procedure diagnostiche

 

  Esami che possono essere effettuati per ottenere la stadiazione più accurata. 

La diffusione linfonodale loco-regionale (stadio III) o metastatica (stadio IV)  rappresentano condizioni che inducono a considerare come trattamenti primari opzioni diverse dalla chirurgia.  

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Oltre i 2/3 dei/lle pazienti con prima diagnosi di CPNPC si presentano con stadio III-IV, già nella maggior parte dei casi con estensione evidente allo studio di base, costituito dall’esame fisico associato a Rx torace standard (esame di primo livello) ed all’eventuale diagnostica eseguita per valutare sintomi indicativi di diffusione a distanza. Non per tutti questi/e pazienti è indicato effettuare una stadiazione avanzata, in quanto questa non potrebbe comunque tradursi in trattamenti praticabili, per controindicazioni legate a condizioni generali, età, presenza di rilevanti co-morbidità o altro.

Per quanto concerne il parametro “T”  

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gli esami che concorrono alla formulazione dello stadio clinico sono la fibrobroncoscopia e la TC con mdc. La broncoscopia risulta dirimente nello stabilire i rapporti della lesione con le strutture bronchiali, in particolare rispetto alla carena tracheale ed agli osti dei bronchi lobari. Consente inoltre, in un’alta percentuale di casi, di ottenere una diagnosi patologica mediante biopsia diretta, broncoaspirato, broncospazzolato o broncolavaggio. La TC toracica è l’indagine di imaging di secondo livello sulla quale si fonda lo studio delle neoformazioni toraciche rilevate alla radiografia standard. La TC permette di studiare la loro morfologia, i rapporti con le strutture viciniori e l’eventuale loro infiltrazione. L’utilizzo del mdc permette di stabilire il grado di impregnazione contrastografica della lesione e di ottenere quindi informazioni addizionali sulle caratteristiche di vascolarizzazione, correlate con la diagnosi di malignità. Ulteriori accertamenti per la definizione della neoplasia primaria (RMN, PET) sono indicati in situazioni specifiche.

            Il parametro “N”

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ovvero quello relativo ai linfonodi, viene valutato in primo luogo ancora con la TC torace: il diametro dei linfonodi ed il rapporto tra diametro maggiore e minore costituiscono criteri per formare la diagnosi di malignità. I prescelti valori di cut off ne condizionano il livello di sensibilità e specificità. La PET, eventualmente combinata con la TC consente di raggiungere valori predittivi di diagnosi di diffusione linfonodale nel 90% dei casi e oltre. I linfonodi vengono inoltre classificati in base alla sede anatomica, denominata “stazione”. L’accertamento patologico dell’interessamento linfonodale, quando indicato, può essere conseguito con metodiche di bassa invasività come l’agobiopsia transbronchiale, eventualmente guidata da ecoendoscopia bronchiale o esofagea. L’accertamento chirurgico può essere effettuato tramite mediastinoscopia, mediastinotomia anteriore, toracoscopia, toracotomia esplorativa.

 

            La valutazione dell’eventuale presenza di metastasi viene condotta con esami di screening, quali la TC dell’encefalo e dell’addome superiore, ovvero i cosiddetti “santuari” di metastatizzazione da parte del CPNPC. La PET di screening è da riservarsi ai casi con concrete prospettive di terapia. La stadiazione a distanza si compone di altra diagnostica solo se specificamente indicata da semeiotica di sospetto. 

Approfondimento sulle procedure strumentali di stadiazione. ROL linee guida 2012

Acquisizione di diagnosi patologica

Per il/la paziente con diagnosi di sospetta neoplasia polmonare è richiesto un accertamento anatomo-patologico affinché possa essere avviato il trattamento. Eccezione a questa regola viene fatta in casi selezionati di nodulo polmonare solitario o con evidenza clinica di neoplasia di stadio I-II con indicazione chirurgica, per i quali l’accertamento patologico previo è ritenuto superfluo .

 

 

Diagnosi patologica può essere ottenuta tramite prelievo sulla neoplasia primaria o su sedi di diffusione loco-regionale o a distanza, se presenti. E’ da sottolineare ancora una volta con forza come la determinazione dell’istotipo e delle sue varianti, anche indagate sul genoma, sia di fondamentale importanza per la corretta programmazione del trattamento. Si anticipa al riguardo che sono state formulate proposte per adeguare il sistema classificativo anatomopatologico vigente dell’Organizzazione Mondiale della Sanità alle più recenti acquisizioni:

La raccomandazione preliminare è quella di scegliere le indagini strumentali che possano dare il maggior numero di informazioni diagnostico-stadiative e al contempo la minore esposizione a rischi per il/la paziente. La scelta del trattamento finale dipende da entrambi gli aspetti della patologia, quindi la scelta delle indagini dovrà tenere in considerazione questa duplice esigenza. Una singola sede considerata clinicamente positiva per diffusione di malattia va di regola biopsiata se questa rappresenta l’unica controindicazione di un’opzione terapeutica di maggior valenza curativa rispetto a quella adeguata per lo stadio clinico del caso. Esemplificando il concetto: i linfonodi mediastinici clinicamente positivi vanno confermati con biopsia, in quanto tale condizione sostiene l’indicazione a trattamento chemio-radioterapico; se falsamente positivi consentirebbero invece chirurgia curativa. Una lesione unica considerata metastatica su base clinica va accertata: la diagnosi anatomo-patologica di falsa positività escluderebbe l’introduzione di trattamento sistemico primario ed avvierebbe ad un trattamento loco-regionale curativo. La scelta dell’accertamento più appropriato dipende anche da fattori come le caratteristiche della lesione (dimensioni, localizzazione), l’invasività della procedura, le risorse disponibili, l’esperienza del medico operatore.

Sulla scorta della premessa fatta, le metodiche oggigiorno disponibili per l’accertamento di CPNPC variano a seconda dell’invasività e dell’affidabilità diagnostica, generalmente in modo inversamente proporzionale. Le procedure non-invasive o a bassa invasività sono di seguito segnalate. Per quanto riguarda gli esami mirati all’acquisizione di materiale diagnostico dal tumore primario  si ricordano:

- esame citologico sull’escreato: esame non invasivo e con costi trascurabili, è afflitto da un potere diagnostico relativamente basso, che aumenta soprattutto nei casi di neoplasia centrale o in presenza di emottisi

- broncoscopia a fibre ottiche (FBS): questa metodica offre alte probabilità diagnostiche nei casi di masse centrali, o con ostruzione bronchiale con o senza infiltrazione sottomucosa; la FBS consente inoltre di inquadrare parametri necessari per la determinazione del fattore “T” della classificazione TNM. Oltre agli strumenti classici di diagnosi (biopsia bronchiale, brushing, broncoaspirato, broncolavaggio) può essere accostata l’esecuzione di un agoaspirato trans bronchiale (TBNA). La TBNA può essere effettuata sotto guida radioscopica, ecografica (EBUS) o di sistemi di navigazione. Queste metodiche non sono effettuate presso l’AO.

- agoaspirato/agobiopsia transtoracici: possono essere eseguiti sotto guida fluoroscopica, ecografica o TC, in particolare a carico dei noduli periferici di dimensioni ridotte (< 3 cm), ma l’indagine può essere estesa alle neoformazioni più centrali, in particolare quando le dimensioni sono più cospicue. L’accuratezza diagnostica di questa metodica è molto elevata, attestandosi su valori di circa 80-90% (alcuni autori denunciano valori superiori al 90%), soprattutto se è possibile utilizzare aghi di grosso calibro, a fronte di un’incidenza di complicazioni (in particolare l’emottisi, gli ematomi polmonari, lo pneumotorace e l’emotorace) piuttosto ridotta. Occorre tuttavia precisare che la raccomandazione a eseguire questa indagine risulta dirimente in alcuni ambiti, ovvero per indagare diagnosi di malattie a bassa probabilità, alternative a quella di tumore, nei/lle pazienti ad alto rischio operatorio, per assecondare la volontà del/la paziente di ottenere la diagnosi prima di un eventuale intervento, per ottenere la diagnosi nell’ottica di un trattamento alternativo alla chirurgia, o per supportare la scelta di avviare un/a paziente, con NPS e rischio intermedio di neoplasia, a follow-up: in caso di diagnosi di neoplasia si revocherebbe l’indicazione al controllo, a favore di un’opzione chirurgica.

L’accertamento dello stato linfonodale loco-regionale può essere condotto tramite TBNA,  tramite agobiopsia sotto guida EBUS , tramite agobiopsia trans-esofagea sotto guida ecografica (EEUS).

Le procedure chirurgiche vengono ovviamente considerate in caso di assenza di determinazione diagnostica dopo esecuzione di quelle a bassa invasività. Per l’accertamento sul tumore primario si può effettuare in prima istanza una videotoracoscopia (VTS): questa tecnica chirurgica viene riservata ai/lle pazienti portatori di noduli a rischio intermedio di neoplasia (< 2 cm) e periferici. Tramite questa procedura la lesione può essere sottoposta ad agobiopsia, a biopsia con ago tranciante (tru-cut), a resezione. Di necessità si può giungere anche ad una toracotomia esplorativa con accesso a bassa invasività, che però è da riservare esclusivamente quando le precedenti tecniche non siano risultate dirimenti.

L’accertamento chirurgico dei linfonodi mediastinici può essere praticato tramite mediastinoscopia, per accedere alle stazioni paratracheali e sottocarenale, tramite mediastinotomia anteriore o VTS per biopsia di quelle paraortica e della finestra aorto-polmonare.

Questa pagina è stata aggiornata in data: 02/05/2015

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