Carcinoma Bronchiale

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  Stadiazione di malattia nel Carcinoma bronchiale

La stadiazione è un processo diagnostico il cui obiettivo è costituito dalla valutazione dell’estensione di malattia, secondo tre parametri che descrivono rispettivamente il Tumore primitivo (T), i linfoNodi loco-regionali (N) e le Metastasi a distanza (M). Il sistema TNM  rappresenta il codice di classificazione tramite cui la malattia viene allocata in quattro gruppi omogenei (stadi) da I a IV che definiscono crescenti diffusioni, cui rispettivamente si prospettano differenziate scelte terapeutiche e previsioni prognostiche.

CLASSIFICAZIONE TNM per il carcinoma polmonare non a piccole cellule (sulla base della 7a edizione dell’International system for staging lung cancer dell’American Joint Committee on Cancer del 2009)

 Fattore T (Tumore primitivo)

T1 Tumore del diametro <3 cm circondato da parenchima polmonare o pleura viscerale con al massimo infiltrazione del bronco lobare

T1a Tumore del diametro < 2 cm

T1b Tumore del diametro > 2 cm ma < 3 cm

T2 Tumore del diametro > 3 cm  ma < 7 cm ovvero tumore associato a:

  1. infiltrazione del bronco principale,  con distanza > 2 cm dalla carena
  2. infiltrazione della pleura viscerale
  3. atelettasia o polmonite ostruttiva che dall’ilo si porta alla pleura viscerale senza però interessare l’intero parenchima

T2a Tumore del diametro < 5 cm

T2b Tumore del diametro > 5 cm

T3 Tumore del diametro < 7 cm ovvero con invasione:

  1. parete toracica, diaframma, nervo frenico, pleura mediastinica, pericardio, bronco principale ad una distanza < 2 cm dalla carena (senza coinvolgimento della carena)
  2. atelettasia o polmonite ostruttiva dell’intero polmone omolaterale
  3. lesioni tumorali multicentriche nello stesso lobo

T4 Tumore di qualsiasi diametro che infiltri:

  1. il mediastino, cuore, grossi vasi, trachea, nervo laringeo ricorrente, esofago, corpo vertebrale, carena
  2. lesioni tumorali multicentriche in lobi diversi

Fattore N (Linfonodi loco-regionali)

N0 Assenza di metastasi linfonodali

N1 Metastasi linfonodali peribronchiali o ilari omolaterali  ovvero intrapolmonari incluso l’interessamento per continuità

N2 Metastasi linfonodali mediastiniche e/o sottocarenali

N3 Metastasi nei linfonodi mediastinici contro laterali, ilari contro laterali, sopraclavicolari ovvero omolaterali o contro laterali a carico della catena del m. scaleno

Fattore M (Metastasi a distanza)

M0 Assenza di metastasi a distanza

M1 Metastasi a distanza

M1a Noduli neoplastici nel polmone contro laterale, localizzazioni pleuriche, versamento pleurico o pericardico con citologia positiva

M1b Metastasi a distanza

Raggruppamento in stadi

Ia

T1a – T1b

N0

M0

Ib

T2a

N0

M0

IIa

T1a – T2a

T2b

N1

N0

M0

M0

 

IIb

T2b

T3

N1

N0

M0

M0

 

IIIa

T1a – T3

T3

T4

N2

N1

N0 – 1

M0

M0

M0

 

 

IIIb

T4

T1a – T4

N2

N3

M0

M0

 

IV

Ogni T

Ogni N

M1a o M1b

 

Di seguito vengono riportati gli esami che possono essere effettuati per ottenere la stadiazione più accurata. Raggiungere il più elevato livello di accuratezza è cruciale per poter accertare/escludere diffusioni di malattia che controindichino la chirurgia, ovvero il trattamento di maggior valenza curativa. La diffusione linfonodale loco-regionale (stadio III) o metastatica (stadio IV)  rappresentano condizioni che inducono a considerare come trattamenti primari opzioni diverse dalla chirurgia. Oltre i 2/3 dei/lle pazienti con prima diagnosi di CPNPC si presentano con stadio III-IV, già nella maggior parte dei casi con estensione evidente allo studio di base, costituito dall’esame fisico associato a Rx torace standard (esame di primo livello) ed all’eventuale diagnostica eseguita per valutare sintomi indicativi di diffusione a distanza. Non per tutti questi/e pazienti è indicato effettuare una stadiazione avanzata, in quanto questa non potrebbe comunque tradursi in trattamenti praticabili, per controindicazioni legate a condizioni generali, età, presenza di rilevanti co-morbidità o altro.

Per quanto concerne il parametro “T” gli esami che concorrono alla formulazione dello stadio clinico sono la fibrobroncoscopia e la TC con mdc. La broncoscopia risulta dirimente nello stabilire i rapporti della lesione con le strutture bronchiali, in particolare rispetto alla carena tracheale ed agli osti dei bronchi lobari. Consente inoltre, in un’alta percentuale di casi, di ottenere una diagnosi patologica mediante biopsia diretta, broncoaspirato, broncospazzolato o broncolavaggio. La TC toracica è l’indagine di imaging di secondo livello sulla quale si fonda lo studio delle neoformazioni toraciche rilevate alla radiografia standard. La TC permette di studiare la loro morfologia, i rapporti con le strutture viciniori e l’eventuale loro infiltrazione. L’utilizzo del mdc permette di stabilire il grado di impregnazione contrastografica della lesione e di ottenere quindi informazioni addizionali sulle caratteristiche di vascolarizzazione, correlate con la diagnosi di malignità. Ulteriori accertamenti per la definizione della neoplasia primaria (RMN, PET) sono indicati in situazioni specifiche.

            Il parametro “N”, ovvero quello relativo ai linfonodi, viene valutato in primo luogo ancora con la TC torace: il diametro dei linfonodi ed il rapporto tra diametro maggiore e minore costituiscono criteri per formare la diagnosi di malignità. I prescelti valori di cut off ne condizionano il livello di sensibilità e specificità. La PET, eventualmente combinata con la TC consente di raggiungere valori predittivi di diagnosi di diffusione linfonodale nel 90% dei casi e oltre. I linfonodi vengono inoltre classificati in base alla sede anatomica, denominata “stazione”. L’accertamento patologico dell’interessamento linfonodale, quando indicato, può essere conseguito con metodiche di bassa invasività come l’agobiopsia transbronchiale, eventualmente guidata da ecoendoscopia bronchiale o esofagea. L’accertamento chirurgico può essere effettuato tramite mediastinoscopia, mediastinotomia anteriore, toracoscopia, toracotomia esplorativa.

 

            La valutazione dell’eventuale presenza di metastasi viene condotta con esami di screening, quali la TC dell’encefalo e dell’addome superiore, ovvero i cosiddetti “santuari” di metastatizzazione da parte del CPNPC. La PET di screening è da riservarsi ai casi con concrete prospettive di terapia. La stadiazione a distanza si compone di altra diagnostica solo se specificamente indicata da semeiotica di sospetto. 

Approfondimento sulle procedure strumentali di stadiazione. ROL linee guida 2012

Acquisizione di diagnosi patologica

Per il/la paziente con diagnosi di sospetta neoplasia polmonare è richiesto un accertamento anatomo-patologico affinché possa essere avviato il trattamento. Eccezione a questa regola viene fatta in casi selezionati di nodulo polmonare solitario o con evidenza clinica di neoplasia di stadio I-II con indicazione chirurgica, per i quali l’accertamento patologico previo è ritenuto superfluo .

NODULO POLMONARE SOLITARIO: DETERMINAZIONE DEL RISCHIO DI NEOPLASIA

Variabile                                                                   Rischio di Neoplasia

Basso                         Intermedio                 Alto

 

Diametro del nodulo (cm)                    <1,5                            1,5-2,2                                    ≥2,2

Età (anni)                                            <45                             45-60                          >60

Fumo                                                  mai fumato                   ≤20 sigarette/die          >20 sigarette/die

Cessazione dal fumo                            ≥7 anni            <7 anni            No

Margini del nodulo                               Netti                            Frastagliati                   Spiculati

(Ost D et al. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003;348:2535-42)

La probabilità di malignità può essere calcolata anche con metodo bayesiano. La compilazione delle formule richiede le informazioni sopra riportate, eventualmente integrate da altre variabili come la presenza di emoftoe, la localizzazione del nodulo, il tasso di crescita, la presenza di cavitazione, la presenza di calcificazioni, i risultati di TAC e PET.

Agli indirizzi web di seguito segnalati è possibile ottenere in automatico il calcolo di probabilità tabulando le variabili su template appositamente predisposti, ovvero è possibile ricavare le formule per l’utilizzo su un foglio elettronico di calcolo.

<http://chestxray.com/spn/spnprob.html> <http://bestpractice.bmj.com/best.practice/monograph/547/diagnosis.html >

NB: E’ stato calcolato che un modello decisionale inclusivo di valutazione PET può ridurre la percentuale dei pazienti avviati a chirurgia del 15% circa (Gambhir SS et al. Analytical decision model for the cost-effective management of solitary pulmonary nodules. J Clin Oncol 1998; 16:2113-25)

Diagnosi patologica può essere ottenuta tramite prelievo sulla neoplasia primaria o su sedi di diffusione loco-regionale o a distanza, se presenti. E’ da sottolineare ancora una volta con forza come la determinazione dell’istotipo e delle sue varianti, anche indagate sul genoma, sia di fondamentale importanza per la corretta programmazione del trattamento. Si anticipa al riguardo che sono state formulate proposte per adeguare il sistema classificativo anatomopatologico vigente dell’Organizzazione Mondiale della Sanità alle più recenti acquisizioni:

La raccomandazione preliminare è quella di scegliere le indagini strumentali che possano dare il maggior numero di informazioni diagnostico-stadiative e al contempo la minore esposizione a rischi per il/la paziente. La scelta del trattamento finale dipende da entrambi gli aspetti della patologia, quindi la scelta delle indagini dovrà tenere in considerazione questa duplice esigenza. Una singola sede considerata clinicamente positiva per diffusione di malattia va di regola biopsiata se questa rappresenta l’unica controindicazione di un’opzione terapeutica di maggior valenza curativa rispetto a quella adeguata per lo stadio clinico del caso. Esemplificando il concetto: i linfonodi mediastinici clinicamente positivi vanno confermati con biopsia, in quanto tale condizione sostiene l’indicazione a trattamento chemio-radioterapico; se falsamente positivi consentirebbero invece chirurgia curativa. Una lesione unica considerata metastatica su base clinica va accertata: la diagnosi anatomo-patologica di falsa positività escluderebbe l’introduzione di trattamento sistemico primario ed avvierebbe ad un trattamento loco-regionale curativo. La scelta dell’accertamento più appropriato dipende anche da fattori come le caratteristiche della lesione (dimensioni, localizzazione), l’invasività della procedura, le risorse disponibili, l’esperienza del medico operatore.

Sulla scorta della premessa fatta, le metodiche oggigiorno disponibili per l’accertamento di CPNPC variano a seconda dell’invasività e dell’affidabilità diagnostica, generalmente in modo inversamente proporzionale. Le procedure non-invasive o a bassa invasività sono di seguito segnalate. Per quanto riguarda gli esami mirati all’acquisizione di materiale diagnostico dal tumore primario  si ricordano:

- esame citologico sull’escreato: esame non invasivo e con costi trascurabili, è afflitto da un potere diagnostico relativamente basso, che aumenta soprattutto nei casi di neoplasia centrale o in presenza di emottisi

- broncoscopia a fibre ottiche (FBS): questa metodica offre alte probabilità diagnostiche nei casi di masse centrali, o con ostruzione bronchiale con o senza infiltrazione sottomucosa; la FBS consente inoltre di inquadrare parametri necessari per la determinazione del fattore “T” della classificazione TNM. Oltre agli strumenti classici di diagnosi (biopsia bronchiale, brushing, broncoaspirato, broncolavaggio) può essere accostata l’esecuzione di un agoaspirato trans bronchiale (TBNA). La TBNA può essere effettuata sotto guida radioscopica, ecografica (EBUS) o di sistemi di navigazione. Queste metodiche non sono effettuate presso l’AO.

- agoaspirato/agobiopsia transtoracici: possono essere eseguiti sotto guida fluoroscopica, ecografica o TC, in particolare a carico dei noduli periferici di dimensioni ridotte (< 3 cm), ma l’indagine può essere estesa alle neoformazioni più centrali, in particolare quando le dimensioni sono più cospicue. L’accuratezza diagnostica di questa metodica è molto elevata, attestandosi su valori di circa 80-90% (alcuni autori denunciano valori superiori al 90%), soprattutto se è possibile utilizzare aghi di grosso calibro, a fronte di un’incidenza di complicazioni (in particolare l’emottisi, gli ematomi polmonari, lo pneumotorace e l’emotorace) piuttosto ridotta. Occorre tuttavia precisare che la raccomandazione a eseguire questa indagine risulta dirimente in alcuni ambiti, ovvero per indagare diagnosi di malattie a bassa probabilità, alternative a quella di tumore, nei/lle pazienti ad alto rischio operatorio, per assecondare la volontà del/la paziente di ottenere la diagnosi prima di un eventuale intervento, per ottenere la diagnosi nell’ottica di un trattamento alternativo alla chirurgia, o per supportare la scelta di avviare un/a paziente, con NPS e rischio intermedio di neoplasia, a follow-up: in caso di diagnosi di neoplasia si revocherebbe l’indicazione al controllo, a favore di un’opzione chirurgica.

L’accertamento dello stato linfonodale loco-regionale può essere condotto tramite TBNA,  tramite agobiopsia sotto guida EBUS , tramite agobiopsia trans-esofagea sotto guida ecografica (EEUS).

Le procedure chirurgiche vengono ovviamente considerate in caso di assenza di determinazione diagnostica dopo esecuzione di quelle a bassa invasività. Per l’accertamento sul tumore primario si può effettuare in prima istanza una videotoracoscopia (VTS): questa tecnica chirurgica viene riservata ai/lle pazienti portatori di noduli a rischio intermedio di neoplasia (< 2 cm) e periferici. Tramite questa procedura la lesione può essere sottoposta ad agobiopsia, a biopsia con ago tranciante (tru-cut), a resezione. Di necessità si può giungere anche ad una toracotomia esplorativa con accesso a bassa invasività, che però è da riservare esclusivamente quando le precedenti tecniche non siano risultate dirimenti.

L’accertamento chirurgico dei linfonodi mediastinici può essere praticato tramite mediastinoscopia, per accedere alle stazioni paratracheali e sottocarenale, tramite mediastinotomia anteriore o VTS per biopsia di quelle paraortica e della finestra aorto-polmonare.

Questa pagina è stata aggiornata in data: 11/10/2013

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