|
| |
PER INTUBARE L'ADULTO PER VIA
ORALE
|
|
Salvo in casi d'urgenza il malato deve
essere a digiuno e non portare alcuna protesi dentale mobile. Bisogna sforzarsi, fino agli attimi
prima dell'intubazione, di assicurare un eccellente ventilazione o eventualmente
un'iperossigenazione per poter usufruire di una risrerva di tempo in caso di
difficoltà.
Per intubare per via orale si deve seguire una immaginaria linea che va dagli
incisivi superiori alla laringe. Questa traiettoria ha tre assi:
-
asse della cavità orale
-
asse della cavità faringea
-
asse della laringo-tracheale
|
| |
|
|
|
L'angolo formato dall'asse orale con
quello laringo-tracheale misura circa 90°, quello formato dall'asse faringeo con
quello laringo-tracheale è ottuso. Annullare questi angoli ed allineare gli assi
vuol dire poter eseguire l'intubazione oro-tracheale. Per realizzare questo
allineamento bisogna agire muovendo la testa ed il collo del paziente ed usando
la lama del laringoscopio per gli aggiustamenti ulteriori. Il paziente deve essere in decubito
dorsale e ad un'altezza tale che la sua testa sia a livello dello xifoide dell'intubatore
per un miglior vantaggio meccanico ed una posizione più ergonomica. Comunque,
volendo e secondo i casi si può intubare in qualsiasi posizione: importante è
avere una base d'appoggio stabile ed ampia. Il tavolo operatorio o il lettino
sul quale giace il paziente da intubare, deve essere posto ad un'altezza tale da
rendere confortevole le manovre. Intubare un paziente che sia a livello del
bacino dell'intubatore impone una posizione sconfortevole e sicuramente poco
vantaggiosa.
La testa deve essere in iperestensione con la nuca il più vicino possibile alle
vertebre cervicali. Essa va sollevata di 8-10 cm dal letto ponendo un cuscinetto
o un lenzuolo piegato; le spalle devono poggiare sul letto. Queste manovre
servono appunto ad allineare gli assi ed a raggiungere la cosiddetta posizione
di annusamento. In effetti l'uomo istintivamente allinea le vie aeree per
diminuire le resistenze quando vuole inspirare grandi volumi di aria facilmente. |
| |
|
 |
Si mantiene la testa in estensione e si apre bocca con la destra eventualmente
allontanando i denti con pollice ed indice (pollice sugli incisivi inferiori ed
indice su quelli superiori).
Intanto la sinistra viene usata per impugnare il manico del laringoscopio ed
inserire la lama. E' più fruttuoso ed ergomonico impugnare la lama con le dita
il più possibile in basso, vicino la lama: si ottiene una leva più vantaggiosa.
E' inutile stringere con forza il manico: non serve; la forza deve essere spesa
per cambiare l'orientamento della lama e per sollevare la mandibola. La manovra di introduzione deve essere
delicata ma decisa. Con la bocca aperta si inserisce la lama tra i denti
facendola scivolare sulla parte destra della lingua. Bisogna porre attenzione a
non danneggiare i denti e di non schiacciare le labbra tra lama ed denti.
Si avanza lentamente la lama con un movimento curvilineo e nel corso della
progressione si va a caricare la lingua e la si disloca sulla sinistra finché
non viene visualizzata la punta dell'epiglottide, primo importante punto repere.
Spostare la lingua sulla sinistra mentre si avanza vuol dire togliere un
ostacolo dalla via attraverso cui poi far passare il tubo.
Sollevando la mandibola in alto si può vedere la laringe quando essa rimane
nascosta. La punta della lama va inserita nella piega glosso-epiglottica ed
imprimendo una rotazione al manico si forza la vallecula la quale tira in avanti
l'epiglottide. Se si pone la lama troppo al centro della bocca la lingua,
dividendosi da una parte e dall'altra della lama, ostruirà la visuale. |
| |
|
|
|
Per ottenere un vantaggio meccanico, quando si solleva in alto la mandibola, il
braccio sinistro va tenuto dritto e non flesso. Deve lavorare la spalla non il
gomito come quando si impugna una racchetta da tennis. Ciò evita, inoltre, di
usare i denti come fulcro che risulta essere una manovra estremamente dannosa:
le lesioni ai denti o alle protesi fisse possono esporre facilmente a
contenziosi. Inoltre, potendo stare più indietro, si avrà una visione
binoculare, ben più giusta.
Il principiante, solitamente, si curva sul paziente, piega il gomito e pone
l'occhio destro praticamente nella bocca del paziente, nella foga di eseguire l'intubazione.
Egli perde la possibilità di usare la forza della spalla per sollevare il manico
e riduce la sua capacità visiva. |
|
|
Con la destra di prende il tubo e lo si impugna come una penna, tenendo la
concavità in avanti. Con un movimento delicato si colloca il tubo nella laringe
attraverso le corde. Se il paziente respira da solo il tubo va inserito tra le
corde vocali aperte durante un'inspirazione; tentando durante l'espirazione, il
tubo rimbalzerebbe sulle corde e potrebbe finire in esofago. Si usa un tubo di
calibro 7-8 (ID) per la donna ed uno di calibro 7,5-8,5 per un uomo; raramente
sono necessari calibri più grandi come il 9 o il 10. Respirare attraverso un
tubo richiede più sforzo a causa della maggiore resistenza che esso crea. Essa
cresce in maniera direttamente proporzionale alla lunghezza del tubo ed al suo
calibro.
I principianti frequentemente cercano di far passare il tubo lungo la lama, a
stretto contatto con essa; ma non c'è mai abbastanza spazio per questo
tentativo. Il tubo va passato alla destra della lama ed alla destra della
lingua; è questo il motivo per cui la lama deve essere piazzata il più possibile
alla sinistra della bocca.
Bisognerebbe sempre vedere, ove è possibile, il momento in cui il tubo
attraversa le corde, per essere certi dell'intubazione tracheale. Eventuali
ostacoli alla penetrazione possono richiedere l'uso di un calibro minore o
l'approfondimento della miorisoluzione.Non appena la porzione cuffiata del tubo sorpassa le corde, allora si deve
interrompere la progressione del tubo. Bloccando fermamente il tubo a quella
profondità e sulla destra della bocca, si sfila la lama con la mano sinistra e
con un movimento curvilineo.
Poi si gonfia la cuffia alla minima pressione sufficiente per impedire perdite
di ossigeno. Una eccessiva insufflazione della cuffia può ischemizzare la mucosa
tracheale, riducendo la sua irrorazione e danneggiandola. |
| |
|
Prima di fare qualsiasi altra cosa, bisogna assicurAsi che il tubo sia
effettivamente in trachea. Si fa l'auscultazione del murmure vescicolare che
deve essere uniforme ed uguale su entrambi i polmoni e si ausculta l'addome per
escludere la presenza di gorgoglii sullo stomaco.
Per non avere brutte sorprese ed imbattersi in complicanze gravi, non bisognma
dare mai per scontato che il tubo in trachea finché non si sono compiuti i tests
di controllo.
Si valuta anche la profondità del tubo mediante i marcatori numerici stampati
sulla parete: a livello della linea gengivale in genere va bene 21 cm per la
donna e 22 cm per l'uomo. Nel bambino i centimetri dovrebbero essere uguali
all'età diviso 2 più 12: ad esempio in un bambino di 6 anni il tubo dovrebbe una
profondità di 15 cm [(6:2)+12].
Appena sono ultimate tutte le operazioni per verificare l'esatta posizione del
tubo, immediatamente bisogna ancorarlo per evitare un estubazione accidentale.
Alcuni sono soliti, a questo punto, sistemare nella bocca una cannula orofarigea
di Guedel per migliorare la stabilità del tubo ed avere anche un punto per
fissare il cerotto. Ciò, però, può nascondere le labbra che sono un'ottima spia
dell'ossigenazione.
Si fissa il tubo al lato della bocca, in genere al lato destro poiché il tubo
già si trova da quel lato.
Bisogna fissare il tubo sempre in un angolo della bocca:
-
rende più facile l'aspirazione della
bocca.
-
può essere più confortevole per il
paziente cosciente.
-
rende il fissaggio meno
traumatizzante, evitando di passare il cerotto sulle labbra.
Si deve fare in modo che il tubo sia
ancorato bene in modo che non possa muoversi entro o fuori della bocca. Qualche
problema di ancoraggio può essere posto dai pazienti barbuti o con baffi: il
cerotto non aderisce sui peli. Si può ovviare facendo un ancoraggio con una
striscia che passa dietro la nuca. Può essere utile chiedere, preventivamente,
ai pazienti con barba di tagliarla; essa può anche complicare e rendere
difficile l'assistenza respiratoria con la maschera che non aderisce bene alla
faccia e perde ossigeno.
| |
|
Potete inviare a