Complicanze all'estubazione
Il primo incidente, per ordine di
tempo, che può verificarsi è l'ipossibiltà all'estubazione.
Sgonfiata la cuffia e tentando di
sfilare il tubo si avverte una resistenza elastica: il tubo è bloccato in
trachea. Le cause possono essere varie: ipossibilità a sgonfiare la cuffia per
difetto della valvola terminale o per inginocchiamento del tubicino lungo il suo
decorso, adesione della cuffia alla trachea per mancanza di lubrificante ed
essiccazione, collisione sulle corde vocali della cuffia sgonfia ma troppo
grande.
Un incidente raro ma da tener presente può essere l'autoestubazione. Al
risveglio dall'anestesia o in rianimazione il paziente, acnhe se non
completamente cosciente, può tentare e riuscire ad autoestubarsi; la cuffia
gonfia può causare danni alle corde vocali. Bisogna vigilare affinchè ciò non
accada. Un uso improprio dell'aspiratore può causare lesioni; se è regolato a
pressioni di suzione elevate può danneggiare i pilastri palatini, il palato
molle, l'epiglottide ed in particolare l'ugola con edemi, abrasioni ed
ecchimosi.
Una frequente complicanza dell'estubazione, generata da un riflesso nervoso, è
il laringospasmo. Di solito il laringospasmo si verifica quando il paziente è
parzialmente consciente al momento dell'estubazione. Un esempio si ha quando il
paziente si trova allo stadio 2° dell'anestesia. Si dovrebbe cercare di estubare
il paziente o quando ancora profondamente anestetizzato oppure quando
completamento sveglio. Durante il 2° dell'anestesia le secrezioni o la
stimolazione delle corde vocali possono provocare uno spasmo come riflesso
protettivo. Il laringospasmo va trattato con ossigeno a pressione positiva ed
assistendo in maschera con due mani e sollevando in alto con forza la mandibola.
La lidocaina e.v. 0.5 mg/Kg a volte p uò essere d'aiuto. Si possono usare i
miorilassanti solo se si ha dimestichezza al loro uso e quando si è sicuri che
ci sia presente un aiuto valido per la reintubazione. Si può evitare il
laringospasmo non estubando mai un paziente che sia parzialmente cosciente,
aspirando bene le secrezioni prima dell'estubazione ed eseguendo le manovre
delicatamente.
Un'altra evenienza comune è il vomito e l'inalazione. Bisogna sempre essere
pronti a questa eventualità con l'aspiratore in funzione ed il sondino connesso.
Quando si verifica inalazione al momento dell'estubazione si deve valutare
l'opportunità di una reintubazione. Ciò è controverso e bisogna valutare da caso
a caso in base alle condizioni del paziente. I pazienti non intubati e coscienti
riescono a tossire e a respirare più facilmente di quelli intubati. Per contro
erogare ossigeno a pressione inspiratoria positiva o ad alte concentrazioni ad
un paziente intubato è più facile.
Edemi di piccola entità danno luogo
solo sequele come irritazione della gola e raucedine. Invece un edema grave
causa l'ostruzione acuta delle vie aeree. I bambini sono maggiormente
predisposti a a questi problemi, semplicemente perchè il calibro delle vie aeree
è ridotto: anche un piccolo edema può generare problemi gravi. Questa è un fatto
da tener bene presente quando si estuba un bambino sia con la prevenzione sia
avendo pronto l'occorrente. L'edema grave dopo l'intubazione si presenta come
spasmo laringeo, stridore e dispnea. La terapia conservativa prevede la
somministrazione di O2 umidificato con maschera ed epinefrina aereosolizzata,
per sfruttare i suoi effetti vasocostrittori (0.25-0.5 cc di soluzione 2.25% in
5 cc di fisiologica ogni 1-4 h a seconda della gravità). Questo spesso riduce lo
spessore della mucosa e risolve l'ostruzione. Anche i cortisonici (betametasone
o desametazone) aiutano ad evitare che l'edema diventi più grave. Solo nei casi
severi si deve prendere in considerazione l'idea della reintubazione. Altri
fattori predisponenti lo spasmo laringeo funzionale sono: le infezioni
preesistenti delle vie aeree, un tubo di calibro troppo grande, una intubazione
indaginosa e traumatica (manovre forzate con l'intento di superare la rima
glottidea), una durata lunga dell'intubazione, eccessivi movimenti del tubo dopo
che è stato messo a dimora, una cuffia eccessivamente gonfia.
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