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Intubazione endotracheale sotto guida del broncoscopio a fibre otticheKeith J Ruskin, MD and Richard Sommer, MDIntroduzioneL'intubazione broncoscopio-guidata è una tecnica molto utile in diverse situazioni. Si può utilizzare quando il collo del paziente non può essere mobilizzato e anche quando il rachide cervicale è instabile. Può essere usata quando non è possibile visualizzare le corde vocali, nelle situazioni in cui non è individuabile una linea retta tra il cavo orale e la laringe. L'intubazione sotto guida delle fibre ottiche può essere effettuata sia su paziente sveglio che in anestesia generale, sia come gestione iniziale del paziente già noto per presentare vie aeree difficili o come tecnica di successivo approccio dopo l'insuccesso della laringoscopia diretta. Come per tutte le altre procedure, la chiave di successo di questa tecnica implica una adeguata pianificazione dell'intervento e una opportuna preparazione del paziente. Questa breve guida riassume i punti importanti per la preparazione e l'effettuazione di una intubazione sotto guida fibrobroncoscopica.
Preparazione del pazientePosizionamentoMentre la posizione di "sniffamento" è in genere richiesta per la laringoscopia diretta, essa non è essenziale per l'intubazione fibrobroncoscopica. Le manovre di sollevamento del mento e di spinta della mandibola, la protrusione della lingua, spostano i tessuti molli e migliorano la visione attraverso il fibroscopio. Queste manovre aiutano a prevenire l'ostruzione delle vie aeree nel paziente sedato. Molti anestesisti preferiscono stare alla testa del paziente come per la laringoscopia diretta. Il vantaggio di questa posizione è che le strutture anatomiche sono visualizzate come gli anestesisti sono abituati a osservarle. Alternativamente l'operatore può stare di fronte al paziente come gli otorinolaringoiatri.
SecrezioniLa broncoscopia a fibre ottiche richiede un'area di visuale chiara. Sangue e secrezioni ostacolano la visualizzazione delle strutture laringee. La somministrazione di un antiscialogogo prima di cominciare la procedura è perciò essenziale. Nei pazienti di età media 0.2mg di glicopirrolato somministrato per via intramuscolare, un'ora prima della broncoscopia, dà risultati soddisfacenti. Se il paziente arriva non premedicato, il glicopirrolato dovrebbe essere somministrato prima possibile. Le manipolazioni ripetute sulle vie aeree causano edema e sanguinamento, compromettendo la visualizzazione broncoscopica. La possibilità dell'utilizzo della tecnica fibrobroncoscopica dovrebbe essere tenuta in considerazione e utilizzata prima che sangue e secrezioni rendano questa tecnica impraticabile.
SedazioneL'obiettivo della sedazione è di produrre un paziente collaborante e non di certo un paziente apnoico! La sedazione dovrebbe essere somministrata gradualmente e regolata sulla profondità della sonnolenza e sull'incertezza dell'eloquio prodotte sul paziente. I farmaci da utilizzare comprendono fentanyl, midazolam, propofol, e droperidolo: ognuno di questi ha vantaggi e svantaggi. Il Fentanyl o altri narcotici riducono i disagi e le modificazioni emodinamiche associate all'anestesia locale delle vie aeree, al blocco dei nervi e alle manipolazioni locali. Inoltre i narcotici riducono il drive respiratorio e possono causare ipercapnia e apnea. Questo effetto può essere revertito con piccole dosi incrementali di naloxone. Comunque l'ipoventilazione è meglio evitata con una somministrazione graduale e adeguata di sedativi e narcotici, aspettando l'effetto pieno della somministrazione prima di procedere con la dose successiva.
Anestesia delle Vie AereeUn'anestesia adeguata delle vie aeree è essenziale per una intubazione fibrobroncoscopica di successo. Se il paziente non ha rischi di aspirazione, le vie aeree nella loro globalità, dalla bocca o dal naso fino alla carena tracheale dovrebbero essere anestetizzate. Comunque se il paziente ha lo stomaco pieno il rischio di aspirazione di contenuto gastrico può essere maggiore rispetto al paziente che ha perduto i riflessi di protezione laringea. Sebbene uno studio suggerisce che la completa anestesia delle vie aeree è sicura nel paziente a rischio di aspirazione, sarebbe prudente considerare il relativamente piccolo rischio di aspirazione contro le conseguenza di tosse, ipertensione e tachicardia in risposta all'intubazione. Inoltre l'anestesia topica delle vie aeree aumenta il comfort del paziente, riduce la risposta all'intubazione e migliora le probabilità di successo. Preparazione per una Intubazione NasaleLa via nasale del paziente dovrebbe essere trattata con un vasocostrittore locale per vasocostringere la mucosa nasale. Ciò facilita il passaggio endotracheale del tubo e minimizza i rischi di sanguinamento. La mucosa nasale può essere anestetizzata e vasocostretta con una soluzione di lidocaina e fenilefrina (1ml di fenilefrina 1% in 3 ml di lidocaina 4% realizza anestesia e vasocostrizione con minimi effetti emodinamici) oppure una soluzione di cocaina al 4%. La cocaina è un eccellente anestetico locale e vasocostrittore ma è una sostanza controllata e perciò difficile da reperire. La soluzione di anestetico locale / vasocostrittore è applicata con tamponi o applicatori con punte di cotone. Gli applicatori sono inseriti delicatamente in ogni narice e spinti cautamente fino a raggiungere la parete posteriore del nasofaringe. In alternativa la soluzione può essere iniettata usando un catetere venoso 20 gauge o spruzzata con un atomizzatore. E' consigliabile preparare entrambe le narici. Dopo l'azione della soluzione anestetico / vasocostrittore, il passo successivo consiste nella progressiva dilatazione di entrambe le narici, previa una loro buona lubrificazione con lidocaina gel. Anestesia Orale e TrachealeIl cavo orale può essere anestetizzato con lidocaina spray o in gel. Esistono preparazioni aromatizzate in commercio di lidocaina al 10% in flaconi pressurizzati che erogano spray predosato. In alternativa una soluzione di lidocaina al 4% può essere spruzzata nel cavo orale con un atomizzatore, di cui a volte si può rimuovere il bulbo e sostituirlo con una sorgente di ossigeno che fornisce uno spray continuo. Dopo avere spruzzato l'anestetico sulla lingua e sull'orofaringe è opportuno dare al paziente lidocaina gel da pasteggiare e inghiottire. Inoltre le vie aeree possono essere anestetizzate con una nebulizzazione di lidocaina al 4% istruendo il paziente ad assumerla respirando profondamente. Blocco Transtracheale
Il blocco transtracheale realizza una rapida anestesia dell'intera trachea dalla carena alle corde vocali. E' relativamente semplice da eseguire e richiede soltanto una siringa da 10cc e un ago di 23 gauge. Le complicazioni da blocco transtracheale includono sanguinamento, lesioni tracheali e enfisema sottocutaneo. Il blocco transtracheale dovrebbe essere eseguito approssimativamente un minuto prima dell'inizio della broncoscopia. 3ml di lidocaina al 2% sono aspirati in una siringa da 10cc con un ago 23G. Si identifica la membrana cricotiroidea e la siringa è diretta posteriormente e perpendicolarmente al piano cutaneo. L'ago si trova in trachea quando si avverte una improvvisa perdita di resistenza. La posizione dell'ago è confermata dall'aspirazione di aria attraverso la siringa. Allora si inietta rapidamente la lidocaina e si estrae l'ago. Il paziente tossirà con conseguente spandimento della lidocaina giù fino alla carena e su per l'intera trachea fino alle corde vocali. Blocco del Nervo Laringeo Superiore
Il nervo laringeo superiore, branca del nervo vago, fornisce l'innervazione sensitiva dell'epiglottide, delle aritenoidi e delle corde vocali. Viene bloccato quando passa in laringe attraverso la membrana tiroidea. La cute del collo è tirata caudalmente sopra la cartilagine tiroidea. Si utilizza una siringa contenente lidocaina 2.5ml di lidocaina al 1% con ago 23G. L'ago si inserisce fino a fermarsi sulla porzione laterale dell'osso ioide, che quindi si supera dirigendo l'ago inferiormente. Si avanza successivamente fino ad oltrepassare la membrana tiroidea che dovrebbe essere apprezzata come una resistenza sottile. Si aspira con la siringa e quindi si inietta la lidocaina. La procedura va ripetuta anche dall'altro lato.
INTUBAZIONE SOTTO GUIDA FIBROBRONCOSCOPICASe si deve intubare il paziente dal naso, si usa un tubo endotracheale piccolo (7mm per un adulto). Prima dell'inserimento, il tubo si ammorbidisce bagnandolo in soluzione salina calda e quindi si lubrifica bene con un gel di lidocaina. Il tubo si inserisce in una narice dopo l'applicazione della soluzione anestetico/vasocostrittore sulla mucosa nasale e si spinge nelle vie aeree finchè la cuffia scompare. Se si pianifica una intubazione orale, il tubo endotracheale si introduce attraverso un tutore per intubazione (per es. Ovassapian,Williams, o Berman), che viene lubrificato con un gel a base di lidocaina e delicatamente introdotto nel cavo orale del paziente. Il fibroscopio è retto dalla mano destra dell'operatore, con il pollice posizionato sulla leva di controllo. La mano sinistra invece guida il tubo del broncoscopio. Prima di inserire il broncoscopio, è opportuno verificarne il funzionamento, controllando i movimenti della punta; quindi lo strumento si inserisce nel tubo endotracheale. E' importante tenere saldo il broncoscopio tra la mano destra e la sinistra in modo che l'orientamento della punta sia lo stesso della leva di controllo. Si avanza il fibrobroncoscopio finchè la punta oltrepassa il tubo endotracheale, quindi si avanza ancora fino a visualizzare le corde vocali: poi si chiede al paziente di fare un respiro profondo e allora si introduce il broncoscopio attraverso le corde. Se ciò provoca tosse, altra lidocaina viene iniettata attraverso il canale di lavoro del broncoscopio. Dopo avere attraversato le corde vocali, si avanza il fibroscopio fino a visualizzare gli anelli tracheali: la carena tracheale si identifica facilmente a distanza. Quando ci si trova con la punta del fibroscopio sulla carena, la tappa successiva è introdurre il tubo endotracheale. A questo punto il fibroscopio non costituisce più uno strumento di visualizzazione ma costituisce adesso un a guida per il tubo endotracheale. L'attenzione dell'operatore deve focalizzarsi sul tubo endotracheale. Appena il paziente compie un respiro profondo, il tubo viene spinto in trachea.
Se il fibroscopio passa attraverso le corde vocali, ma il tubo endotracheale non passa, e' possibile che si sia ancorato culle cartilagine aritenoidei. Ruotare il tubo endotracheale di 90 gradi in senso orario dirige la punta in trachea.
BIBLIOGRAFIA
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