Complicanze con il tubo in trachea.
Le complicanze verificatesi quando il
tubo è a dimora sono per lo più causate da problemi di natura meccanica e
traumatica.
Esse sono dominate per quantità dalle
ostruzioni dovute alle più svariate cause: schiacciamento operato dal chirurgo o
da strumentario poggiato sul collo; cambiamenti di posizione della testa del
paziente; cuffia eccessivamente gonfiata che protunde ed ostruisce l'orifico del
tubo; secrezioni molto dense, anestetici e lubrificanti gelatinosi in quantità
eccessiva; grumi di sangue; frammenti di cuffia di tubi in cattive condizioni.
Un'altra complicanza classica anche se non frequente è la dislocazione del tubo.
Essa può verificarsi per avanzamento del tubo in trachea o per arretramento del
tubo. Quando si sposta la testa del paziente si muove anche il tubo. I movimenti
della punta del tubo seguono il naso. Quando il naso è rivolto all'insù esso
arretra nella laringe; se, al contrario, il naso punta verso il torace allora il
tubo avanza. Ma non solo l'estensione e la flessione del capo ma anche la
rotazione del capo possono spostare la punta del tubo.
Sono queste le situazioni nelle quali si può avere l'estubazione, l'intubazione
dell'esofago o un'intubazione di un bronco. Per evitare e minimizzare questi
accidenti bisogna fissare con cura il tubo, evitare movimenti inutili del
paziente, controllare frequentemente la situazione ed preferire l'intubazione
per via nasale nel caso in cui il paziente abbia bisogno di lunga assistenza.
Un tubo ben fissato non permette eccessive escursioni ed evita anche sfregamenti
e traumi alla trachea, specie da parte della punta. Se è vero che ancorare un
tubo alla testa del paziente con cerotto è stato per anni il più sicuro ed usato
sistema è anche vero che esso rappresenta una causa di contaminazioni
batteriche, specie quando il tubo è ha dimora per molti giorni.
Questo genere di problemi (dislocazione ed ostruzione estrinseca) è aumentato
con gli anni ed in proporzione all'uso di tubi di materiale più mobido che
comunque hanno ridotto le complicanze da traumatismo.
Danni alla mucosa possono essere causati anche da un eccessiva pressione della
cuffia del tubo. Sarebbe buona norma, per le intubazioni non brevi, usare
apparecchiature per misurare la pressione in modo da mantenerla al minimo
necessario per evitare perdite. Di solito la cuffia viene gonfiata a 15 mm Hg e
questa pressione di solito è sufficiente ad evitare perdite d'aria ed
inalazione. E' al valore critico di 25 mm Hg di pressione che inizia la
sofferenza ischemica della mucosa.
Se si usa un tubo del calibro più grande possibile per quel paziente si riduce,
di conseguenza, la pressione della cuffia. Inoltre la cuffia dei tubi più
grandi, conformandosi a cilindro, distribuisce più uniformemente la pressione
sulla parete tracheale. Quella dei tubi di diametro minore, conformandosi a
sfera, quando è gonfia, opera una puntiforme sulla parete. Ma il traumatismo
della cuffia può essere causato anche dalle proprietà bilogiche del materiale
con cui è fabbricata la cuffia, specie per quelli di gomma rossa.
I tubi di calibro maggiore riducono anche il rischio di ostruzione: meno
facilmente vengono ostruiti da sangue o da secrezioni dense. Le ostruzioni
intrinseche si evitano facilmente con una scrupolosa detersione del tubo.
Nei pazienti intubati e non paralizzati le cartilagini aritenoidee esercitano
un'azione opposta e continua contro del tubo che attraversa la laringe. La
pressione esercitata dal tubo ed i tentativi combinati delle aritenoidi di
chiudere la glottide creano delle aree di ulcerazione che possono essere poi
coperte da depositi di fibrina.
Un altro rilevante problema è rappresentato dalle infezioni. La laringe
costituisce una barriera naturale contro le infezioni: il tubo endotracheale
viola questa barriera e può divenire veicolo di infezioni. E' vero che il tubo
all'inizio dell'intubazione, quando estratto dall'imballaggio, è sterile, ma poi
passa attraverso la bocca per entrare nella trachea e si inquina. I batteri
vengono trascinati in trachea e possono entrare nei polmoni. Inoltre è malvezzo
di molti toccare con le mani o poggiare il tubo sul paziente o sull'apparecchio
di anestesia prima di introdurlo nella laringe: questo comportamento accresce la
possibiltà di inquinamento del tubo. Bisogna fare molta attenzione a maneggiare
il tubo per evitare le infezioni.
Assolutamente banditi dovrebbero essere i tubi endotracheali riutilizzabili,
eccetto situazioni particolari ed a condizione che siano adeguatamente
disinfettati ed in perfetto stato.
I pazienti intubati per un lungo periodo hanno spesso un'igiene orale meno
accurata; può essere difficile lavare la bocca e pulire i denti con l'ostacolo
del tubo endotracheale: le secrezioni ristagnano e si facilita la crescita di
batteri. Specie nell'intubazione per via nasale gli edemi provocati dal trauma
dell'intubazione possono ostruire completamente i seni e le tube di Eustachio,
con conseguenti malattie infettive dell'orecchio e dei seni. Per questo è
opportuno fare molta attenziome al rischio delle infezioni mediante un'accurata
igiene orale: pulizia ed aspirzione frequentemente aiuteranno ad evitarle.
Di recente, con il diffondersi della chirurgia della laringe mediante l'impiego
del laser, si è fatto strada un'altro grave accidente: l'incendio o l'esplosione
del tubo. I tubi di gomma rossa, di materiale plastico o siliconato quando
colpiti dal raggio del laser posso incendiarsi o eplodere causando danni gravi
al paziente. Per ovviare a questo inconveniente sono stati ideati tubi schermati
con allumunio che non possono incendiarsi o deflagrare.
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